協(xié)康會(huì)兒童樂會(huì).doc

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1、協(xié)康會(huì)兒童健樂會(huì)會(huì)員證申請/續(xù)會(huì)表格￡首次申請￡會(huì)員資料更新會(huì)員編號(hào)：(由會(huì)方填寫)￡續(xù)會(huì)(所屬中心:(由會(huì)方填寫)，如欲把會(huì)籍轉(zhuǎn)往其他中心，請?jiān)]明：)兒童姓名(中文)：(英文)：性別：□男□女出生日期：出生地點(diǎn)：出生証明書號(hào)碼：國籍/籍貫:所操方言:通訊地址:(地區(qū))(街道/屋邨)(大廈)(座)(樓/層)(室/房)父親姓名:身份證號(hào)碼:()聯(lián)絡(luò)電話:母親姓名:身份證號(hào)碼:()聯(lián)絡(luò)電話:如遇緊急事故可聯(lián)絡(luò)之人士：姓名：關(guān)係：聯(lián)絡(luò)電話：家長/監(jiān)護(hù)人電郵地址：本人￡同意/￡不同意協(xié)康會(huì)使用上述所提供的電郵地址，作為開通協(xié)

2、康會(huì)網(wǎng)上帳戶之用（閣下日後可自行登入查閱會(huì)籍資料、中心通告及已報(bào)名活動(dòng)及課程）；本人￡同意/￡不同意協(xié)康會(huì)使用上述所提供的電郵地址，作為收取協(xié)康會(huì)電子資訊之用。就讀情況：￡未入學(xué)￡在學(xué)(就讀學(xué)校及年級(jí)：)￡其他兒童所屬類別：（請以R代表最接近的類別）智障：￡輕度￡中度￡嚴(yán)重肢體傷殘：￡需坐輪椅/嬰兒車￡無需坐輪椅/嬰兒車￡自閉癥￡過度活躍/專注力不足￡讀寫障礙￡聽覺受損￡視覺受損￡語言障礙￡發(fā)展遲緩￡其他：￡沒有特殊需要家庭總?cè)藬?shù)：家庭總收入(此項(xiàng)資料供統(tǒng)計(jì)用途，請家長儘量協(xié)助填寫。)：1.￡<$4,5002.￡$4

3、,500-$9,9993.￡$10,000-$11,9994.￡$12,000-$14,9995.￡$15,000-$19,9996.￡$20,000-$24,9997.￡>$25,000本人同意提供上述資料，儲(chǔ)存於協(xié)康會(huì)資料庫內(nèi)，作為申請會(huì)籍及統(tǒng)計(jì)之用。家長/監(jiān)護(hù)人姓名：家長/監(jiān)護(hù)人簽署：申請日期：（2015年11月修訂）