新版病歷書寫規(guī)范時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求.doc

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1、新版病歷書寫規(guī)范時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求1、住院病歷、人院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；2、急危重癥患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成.因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間；3、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，注明書寫時(shí)間(應(yīng)注明年、月、日、時(shí)、分)；4、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書寫后24小時(shí)內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名；5、新入院病人應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄(含首次病程錄)。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄

2、，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄；6、對(duì)住院時(shí)間較長的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)，交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，每隔30天應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，階段小結(jié)不可以替代以科室為單位的大查房；7、主治醫(yī)師首次査房的記錄至少應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；8、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，對(duì)入院3天內(nèi)的病例可不書寫“交班記錄”，但接班醫(yī)師應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)書寫較詳細(xì)的病程記錄；

3、9、第一次手術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于手術(shù)后即時(shí)書寫，術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄；10、麻醉后對(duì)患者進(jìn)行隨訪應(yīng)達(dá)到72小時(shí)，麻醉并發(fā)癥及處理情況應(yīng)分別記錄在麻醉記錄單和病歷的病程記錄中，72小時(shí)內(nèi)完成麻醉后訪視記錄和麻醉總結(jié)；11、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后及時(shí)完成(最遲不超過24小時(shí))；12、術(shù)后病程記錄1、術(shù)后病程記錄應(yīng)另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。2、第一次手術(shù)后病程記錄由手術(shù)者或第一助手于手術(shù)后即時(shí)書寫。3、記錄內(nèi)容應(yīng)包括:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)

4、過、引流物、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。4、術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。5、傷口愈合情況及拆線日期等應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。醫(yī)囑簽字要求同一患者有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。