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《VAP診斷預(yù)防及治療指南(最終版).pdf》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。
1、VAP預(yù)防：新指南告訴我們什么宋燕波江蘇省人民醫(yī)院ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatilator-associatedpneumonia，VAP）?指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。?撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP[1]?分期：早發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣≤4d晚發(fā)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣≥5d呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)引言文獻(xiàn)評(píng)價(jià)體系：GradesofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)指南制定
2、流程：123456文獻(xiàn)篩選和收集選用數(shù)據(jù)庫(kù)：(1)英文：pubmed/medline,Embase,TheCochraneCentralRegisterofControllledTrials(CENTRAL)(2)中文：萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)知網(wǎng)文獻(xiàn)時(shí)間：1990年1月~2012年12月檢索詞：(1)英文：ventilatorassociatedpneumonia,hospialacquiredinfection,mechanicalventilation/artificialairway(2)中文：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，院內(nèi)感染，機(jī)械通氣/人工氣道GREDE方
3、法把證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”四個(gè)等級(jí)。GREDE方法把推薦意見(jiàn)分為強(qiáng)推薦和弱推薦流行病學(xué)VAP發(fā)病率病死率國(guó)外6%～52%14%～50%[9]國(guó)內(nèi)4.7%～55.8%19.4%～51.60%[10]在美國(guó)，VAP導(dǎo)致住院費(fèi)用增加超過(guò)4000美元/每次住院[17]一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路（1A）?近年的RCT研究：比較2d更換和不定期更換呼吸回路[59]，結(jié)果顯示，兩種更換方法對(duì)VAP發(fā)病率無(wú)影響?2項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)：無(wú)論呼吸回路7d更換，2～3d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無(wú)明顯差別[60-61]
4、，不定期更換呼吸回路產(chǎn)生的費(fèi)用更少[60]建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置（2B）HHs為主動(dòng)濕化方式孰優(yōu)孰劣？HMEs為被動(dòng)濕化方式?近年來(lái)的研究認(rèn)為，兩種濕化方式對(duì)VAP的發(fā)病無(wú)明顯影響[67]，甚至使用HHs的VAP發(fā)病率會(huì)更低[68]?多篇Meta分析顯示，應(yīng)用HMEs與HHs間VAP的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[69]，且對(duì)患者的總體病死率、ICU留治時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及氣道阻塞發(fā)生率亦無(wú)影響[69]推薦：機(jī)械通氣患者使用HMEs，每5-7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)及時(shí)更換（1B）?多數(shù)產(chǎn)品說(shuō)明書建
5、議每天更換1次[81]?但2項(xiàng)RCT研究[81-82]顯示，每5天或7天更換HMEs與每天更換相比，兩者在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及對(duì)氣道阻力的影響方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頻繁更換濕化器明顯增加費(fèi)用建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器（2C）有RCT研究[83-84]顯示，在呼吸機(jī)的吸氣管路和呼氣管路端均放置細(xì)菌過(guò)濾器，并未降低VAP的發(fā)病率，也不能縮短患者ICU留治時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換（1B）?多篇[86,88-89]Meta分析提示，密閉式吸痰和開(kāi)放式吸痰在機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)病率
6、、病死率及ICU留治時(shí)間方面均無(wú)明顯差異?目前研究[90-99]表明，采用開(kāi)放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生?2項(xiàng)RCT研究表明，與24h更換密閉式吸痰裝置相比，48h更換甚至不更換對(duì)VAP的發(fā)病率無(wú)影響[100-101]，前2組患者在住院病死率、住院時(shí)間方面也無(wú)差異，而不更換組則明顯節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用[100]纖維支氣管鏡2個(gè)觀察性研究[102-103]顯示，ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率（1B）建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并
7、及時(shí)治療（2B）建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率（2C）?有RCT研究認(rèn)為，盡管經(jīng)口氣管插管的氣道并發(fā)癥較經(jīng)鼻氣管插管多，但經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率?一項(xiàng)RCT研究比較了2組患者，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)鼻插管后行常規(guī)CT檢查，若存在鼻竇炎，立即開(kāi)始抗菌藥物治療；對(duì)照組則不進(jìn)行CT檢查，也未予治療鼻竇炎。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)病率明顯低于對(duì)照組推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流（1B）近期11項(xiàng)RCT研究[112-122]的Meta分析顯示，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率；但目前暫無(wú)研究比較持續(xù)和間斷聲門下
8、吸引對(duì)VAP發(fā)病率的影響建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開(kāi)不影響VAP的發(fā)病率（2B）?多項(xiàng)RCT
