一例糖尿病腎病護(hù)理查房.ppt

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1、一例糖尿病腎病的護(hù)理查房血透室劉本銀，女，65,2002年確診糖尿病，2008年開(kāi)始血壓升高，2012年單位體檢時(shí)肌酐升高，同年四月開(kāi)始透析治療，一周2次，持續(xù)2年后，更改透析療程為一周3次，2016年10月開(kāi)始HD3次/周，同時(shí)HDF1次/周。目前用藥：①門(mén)冬胰島素早20u，晚16u②拜新同1#qd（目前BP在140/80mmHg左右暫停藥）③骨化三醇1#qd④氯硝安定睡前1#一、現(xiàn)病史二、入院查體體溫：36.5℃脈搏：72次/分呼吸：18次/分血壓：136/72mmHg神志清楚，自動(dòng)體位，雙肺呼吸音正常；全腹平軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。三、臨床診斷1、糖尿病腎病2

2、、慢性腎衰竭尿毒癥期3、維持性血透4、腎性高血壓5、腎性貧血6、繼發(fā)性甲狀腺旁腺亢進(jìn)7、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變8、不寧腿綜合癥四、糖尿病腎病定義糖尿病腎臟病變（DN）是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中的發(fā)病率為20%—40%，病變主要累及腎臟小血管和腎小球，引起蛋白尿排泄和濾過(guò)異常。糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）發(fā)生的最重要原因之一，已受到全世界越來(lái)越普遍的關(guān)注。在美國(guó)有近1/3的終末期腎病是由糖尿病腎病引起的，在歐洲D(zhuǎn)N約占ESRD的7.9%。日本約占18%，而我國(guó)約為5%。目前認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)病可能與遺傳易感性、糖脂代謝紊亂及腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變等

3、因素有關(guān)。五、糖尿病腎病臨床分期臨床表現(xiàn)1.蛋白尿2.水腫3.高血壓4.貧血5.腎功能異常六、糖尿病腎病治療1.避免使用對(duì)腎臟有害的藥物及造影檢查2.積極治療泌尿系統(tǒng)感染，嚴(yán)禁導(dǎo)尿3.進(jìn)入尿毒癥期可以采用透析治療4.優(yōu)質(zhì)蛋白飲食5.有效控制高血壓6.嚴(yán)格控制血糖7.腎臟移植七、糖尿病腎病的護(hù)理（一）1、血管通路及穿刺部位的護(hù)理DN患者的血液粘稠度高，極易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞、感染、血流量不足等并發(fā)癥。對(duì)有內(nèi)瘺的患者隨時(shí)注意觀察內(nèi)瘺的血管雜音及充盈度，保持內(nèi)瘺通暢。穿刺時(shí)力爭(zhēng)一針見(jiàn)血，保證足夠的血流量，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。七、糖尿病腎病的護(hù)理（二）2、血壓的護(hù)

4、理HD時(shí)最常發(fā)生低血壓，發(fā)生率可達(dá)20%—50%，而DN患者由于血管調(diào)節(jié)功能差，在進(jìn)食后及透析結(jié)束前易發(fā)生低血壓。指導(dǎo)患者透析前暫停服用降壓藥，對(duì)易發(fā)生低血壓者，采用低溫、高鈉透析，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)透析中有無(wú)出冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心慌、一過(guò)性意識(shí)喪失，甚至昏迷等癥狀，一旦發(fā)生，將患者床頭搖低，停止超濾，降低血流量，吸氧，必要時(shí)給予高滲溶液，并結(jié)合病因，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。七、糖尿病腎病的護(hù)理（三）3、血糖的護(hù)理高血糖及透析中血糖的波動(dòng)是DN患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DN患者易引起外源性胰島素蓄積，對(duì)低血糖耐受性差，故胰島素劑量應(yīng)及時(shí)根據(jù)血糖調(diào)整，防止低血糖的

5、發(fā)生。合理應(yīng)用胰島素，一般血糖控制水平以餐前不超過(guò)7.8mmol/L，餐后不超過(guò)11.1mmol/L為宜。對(duì)使用胰島素皮下注射的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)餐定時(shí)、定量、優(yōu)質(zhì)，并準(zhǔn)備適量糖果、點(diǎn)心，以備急用。七、糖尿病腎病的護(hù)理（四）4、感染的控制DN尿毒癥患者因長(zhǎng)期高血糖周?chē)苡不?，血糖控制不好使糖原異生和肌肉分解，蛋白質(zhì)合成障礙；蛋白質(zhì)的大量丟失使患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，傷口不易愈合，較易感染。護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生防止皮膚感染和口腔感染，增強(qiáng)抵抗力，注意保暖，防止上呼吸道感染，同時(shí)控制好水分、鈉鹽和鉀的攝入。七、糖尿病腎病的護(hù)理（五）5、心血管護(hù)理晚期DN患者最主要的

6、死亡原因仍是心血管并發(fā)癥?；颊叱Ｐ璺枚喾N藥物，應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)督；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓、心率，如臥、立位血壓差>30mmHg且合并有心血管系統(tǒng)植物神經(jīng)病變者，告知患者不要驟然站立或躺下，避免情緒急劇波動(dòng)；若出現(xiàn)胸悶、氣促，應(yīng)立即端坐，雙足下垂，含服速效救心丸。控制水鈉的攝入，進(jìn)食食鹽<2g／d，不吃咸菜，進(jìn)食水分也要控制，并指導(dǎo)患者如何將每次透析脫水總量及每日尿量均勻分配到血液透析的間歇期；鉀的攝人應(yīng)

7、生活質(zhì)量、生存期成正相關(guān)系。護(hù)士必須為患者制訂飲食計(jì)劃，限制攝入食物總熱量，既糾正營(yíng)養(yǎng)不良，又防止氮代謝產(chǎn)物積蓄，保持內(nèi)環(huán)境平衡。根據(jù)患者體重和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算其日需量，應(yīng)按照碳水化合物占5O％～6O％，脂肪占2O％～3O％，蛋白質(zhì)0．6～1．0g·kg/d，3餐按1／5、2／5、2／5比例標(biāo)準(zhǔn)分配制定食譜。宜進(jìn)食優(yōu)質(zhì)、低蛋白、高鈣、低磷、低膽固醇食物；限制葡萄糖、蔗糖及其制品，給予粗制米面、一定的雜糧；限用富含鉀的蔬菜、水果，如香蕉、柑桔等，可多食黃瓜、柚子、西紅柿等；控制進(jìn)液量，每天總進(jìn)液量(包括藥物和固體食物中的水分)應(yīng)等于日尿量加500ml，2次