資源描述:
《醫(yī)院評審對病歷的要求.doc》由會員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán),請聯(lián)系網(wǎng)站刪除醫(yī)院評審對病歷的要求2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。(★)【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利,對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí),能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”,并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的
2、告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。【A】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)有成效。3.7.1評估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者,要主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn),采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.1.1對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,主動向高?;颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn),采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。---------護(hù)理部【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度,并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估,并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施
3、并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者,如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者,主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn),采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外,如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序?!綛】符合“C”,并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?;颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%。【A】符合“B”,并高?;颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥95%。此文檔僅供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán),請聯(lián)系網(wǎng)
4、站刪除4.5.3由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療(檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等)計(jì)劃/方案的適宜性,并記入病歷。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃,由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)?!綜】1.根據(jù)患者的病情評估,制定適宜的診療方案,包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字,并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通,患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)?!綛】符合“C”,并1.上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字
5、,并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施,并落實(shí)。3.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理,對存在問題及時(shí)反饋?!続】符合“B”,并監(jiān)管檢查有成效,上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率≥95%。4.5.6.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價(jià)?!綜】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一,醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核,并有反饋。5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員,定期開展質(zhì)控活動
6、,有記錄?!綛】符合“C”,并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價(jià)的信息化系統(tǒng)。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé),有評價(jià)、分析、反饋及整改措施?!続】符合“B”,并甲級病歷率≥90%,無丙級病歷。4.5.6.5對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)?!綜】1.對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者,作大查房重點(diǎn),有評價(jià)分析記錄。3.有職能部門監(jiān)管。【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),有定期監(jiān)管檢查,并有分析、反饋和改進(jìn)措施。【A】符合“B”,并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改
7、進(jìn)住院管理質(zhì)量。4.5.5.2出院患者有出院小結(jié),主要內(nèi)容記錄完整,與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?!綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整,與住院病歷記錄內(nèi)容一致,有責(zé)任醫(yī)師簽名?!綛】符合“C”,并1.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容,并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價(jià),有改進(jìn)措施?!続】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)有成效,出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。4.6.2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度,遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案,依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案,均應(yīng)記錄在病歷中。此文檔僅供學(xué)習(xí)與交流此文檔收集
8、于網(wǎng)絡(luò),如有侵權(quán),請聯(lián)系網(wǎng)站刪除4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論,制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。(★)【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中,包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?!綛】