醫(yī)院病案管理.ppt

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1、第十四章醫(yī)院病案管理第一節(jié)概述病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影象、切片等資料的綜合。病案形成的特點(diǎn)和規(guī)律1、病案形成有針對性2、病案具有記錄性和原始成果性3、病案載體的多樣性4、病案的形成是超前性和滯后性的統(tǒng)一5、病案的形成時(shí)間長短不一但有結(jié)果病案管理是依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，利用現(xiàn)代化的管理手段，對病案的形成、收集、整理、鑒定、保存、利用、質(zhì)量檢查、統(tǒng)計(jì)等實(shí)施的一系列方法、手段。病案管理學(xué)是研究病案的形成及其病案信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律，闡述病案管理基本原理和普遍適用的技術(shù)、技能、方法的一門學(xué)科。病案的

2、意義和作用1、醫(yī)療方面2、教學(xué)方面3、科研方面4、管理方面5、法律和保險(xiǎn)的憑證作用病案管理的基本任務(wù)1、負(fù)責(zé)集中管理全院病案2、按時(shí)收取全院病案3、整理、查核、登記、編目、裝訂、歸檔病案4、負(fù)責(zé)個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收5、辦理院間病案摘錄、外調(diào)、接待6、為統(tǒng)計(jì)人員提供有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料7、檢查病案的書寫質(zhì)量8、保管病案、并對病案內(nèi)容保密9、配合醫(yī)療需要，做好隨診10、審核醫(yī)療用表格的印制11、制定病案管理制度病案管理委員會成員：各臨床科室主任、護(hù)理部主任、門診部主任、醫(yī)務(wù)科長、信息科長、病案室主任職責(zé)：對醫(yī)院病案進(jìn)行技術(shù)只、咨

3、詢和自量管理的組織，在病案工作上對病案室起指導(dǎo)、檢查作用任務(wù)1、結(jié)合國內(nèi)外的病案管理的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，提出適合本院的病案管理方法2、聽取有關(guān)病案書的情況匯報(bào)，制定規(guī)范3、征詢其他部門對病案管理部門的意見和要求4、定期檢查各科的病案書寫質(zhì)量5、確定醫(yī)院的疾病診斷名稱和手術(shù)操作名稱，促進(jìn)本院書寫的規(guī)范化6、協(xié)調(diào)各科室與病案管理人員之間的關(guān)系，促進(jìn)交流7、擬定醫(yī)療用表格第三節(jié)病案業(yè)務(wù)管理一、病案形成的管理病案的形成是指醫(yī)療文件從建立到歸當(dāng)?shù)娜窟^程,主要分為病案的建立、書寫、收集、整理和歸檔幾個(gè)步驟。一份完整的住院病案應(yīng)包括：住院病

4、案首頁、住院病歷、病程記錄、三測單、長囑單、臨囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄。二、病案保管及利用1、病案編號系統(tǒng)——便于檢索利于管理和使用。（1）一號集中制（2）一號分開制（3）二號集中制（4）二號分開制（5）連續(xù)號分開制（6）連續(xù)號集中制2、病案歸檔法（1）序號排列法（2）尾號排列法（3）中號排列法3、病案保存期限《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l令實(shí)施細(xì)則》規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年”4、病

5、案利用的主要工具（1）病人姓名索引（2）疾病分類和手術(shù)分類索引三、病案現(xiàn)代化管理技術(shù)1、應(yīng)用計(jì)算機(jī)2、條形碼識別技術(shù)3、縮微技術(shù)4、光盤存儲技術(shù)5、電子病案（EMR）——將傳統(tǒng)的紙張病案完全電子化，用電子設(shè)備儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)的病人醫(yī)療記錄。特點(diǎn)：傳送速度快，共享性好，存儲容量大，使用方便，成本低。國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組情況。ICD—9，ICD—10疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之可以區(qū)別于其它疾病。意義1、有利于國內(nèi)與國際交流2、滿足醫(yī)院中的醫(yī)療、科研、教學(xué)與管理等方面的需求3、有利于對醫(yī)療

6、收費(fèi)的科學(xué)管理醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的主要內(nèi)容（一）診斷質(zhì)量指標(biāo)1、門診診斷與出院診斷符合率2、入院診斷與出院診斷符合率3、手術(shù)前后診斷符合率4、臨床診斷與病理診斷符合率5、入院三日確診率6、病人入院到確診的平均住院天數(shù)7、入院征候診斷符合率（二）治療質(zhì)量指標(biāo)1、治愈率、好轉(zhuǎn)率2、病死率3、重危病人搶救成功率4、治愈住院時(shí)間的分析5、醫(yī)療差錯、缺陷的統(tǒng)計(jì)（三）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、辯證施護(hù)率2、陪住率3、輸血（液）反應(yīng)率4、褥瘡發(fā)生率5、特護(hù)、一級護(hù)理合格率（四）工作效率指標(biāo)1、門、急診人次及平均每日門、急診人次數(shù)2、平均病床工作日3、

7、實(shí)際床位使用率4、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)5、儀器、設(shè)備使用率（五）中醫(yī)藥使用情況的指標(biāo)1、門診中醫(yī)藥使用率2、病房中醫(yī)藥治療率3、中醫(yī)病歷書寫合格率4、中藥炮制合格率（六）經(jīng)濟(jì)活動指標(biāo)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動是伴隨著醫(yī)療工作產(chǎn)生的，是醫(yī)院管理的一個(gè)重要方面。1、關(guān)于醫(yī)院收支情況（1）業(yè)務(wù)收入總額及其構(gòu)成比例（2）門診收入總額及其構(gòu)成比例（3）住院收入總額及其構(gòu)成比例（4）藥品收入總額及其構(gòu)成比例（5）其他情況2、有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用分析的指標(biāo)（1）平均每一門診人次醫(yī)療費(fèi)（2）平均每床日住院醫(yī)療費(fèi)（3）人均住院醫(yī)療費(fèi)（4）單病種治愈住院醫(yī)療費(fèi)三、醫(yī)院

8、統(tǒng)計(jì)工作程序1、資料收集2、統(tǒng)計(jì)資料的整理3、分析資料