脛骨高位截骨術(shù).pdf

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1、脛骨高位截骨術(shù)(HTO)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎羅斯敏一定義膝骨關(guān)節(jié)炎常伴有膝內(nèi)翻畸形，并產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)的持重應(yīng)力分布改變，導(dǎo)致力線的不平衡，繼而加速膝OA的病變，癥狀加劇。HTO（hightibialosteotomy）：脛骨近端高位截骨術(shù)，用于治療膝OA（早期、中期）的一種手術(shù)方法。兩種不同的HTO外側(cè)閉合楔形截骨：Coventry1965；Jacksonetal，1969內(nèi)測開放楔形截骨：Blechaetal2005；Ryoheietal，2009二HTO的歷史1958年Jackson首先提出脛骨上端截骨術(shù)（uppertibialosteotomy）和股骨髁上截骨術(shù)治療伴有內(nèi)外翻畸形的膝O

2、A，使疼痛得以緩解；1961年Jackson和Waugh報道了脛骨結(jié)節(jié)下截骨術(shù)，治療膝OA，所做的10例病人均使疼痛緩解；1962年Wardle報道了脛骨結(jié)節(jié)以下1-2cm截骨，17例病人中，除3例以外均得到疼痛緩解；1963年Conventry提出脛骨結(jié)節(jié)以上水平截骨，即HTO，并稱之為安全有效的治療措施。三HTO的初衷通過脛骨近端截骨，把力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，轉(zhuǎn)移到相對正常的外側(cè)間室，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)炎癥狀的目的。對于正常力線的膝關(guān)節(jié)來說，就是內(nèi)側(cè)負(fù)重多（60%），而外側(cè)負(fù)重少。如果脛骨還存在一定程度的內(nèi)翻畸形，就會顯著增加作用在內(nèi)側(cè)間室軟骨上的壓強，超過軟骨承受的

3、范圍，引發(fā)一系列軟骨磨損和炎癥的惡性循環(huán)，形成內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。在骨關(guān)節(jié)炎沒有發(fā)展到外側(cè)之前，HTO通過糾正脛骨內(nèi)翻畸形，把下肢力線適當(dāng)轉(zhuǎn)移到正常的外側(cè)間室，從而明顯地減低內(nèi)側(cè)間室的壓強，將其恢復(fù)到軟骨能夠承受的正常范圍內(nèi)，可以有效地阻止軟骨的磨損，緩解疼痛癥狀，甚至使已磨損的軟骨和受傷的半月板有條件得以自我修復(fù)。HTO：19世紀(jì)德國出現(xiàn)；CloseHTO：1958年出現(xiàn)，1965年推廣；OpenHTO：1987年出現(xiàn)，2000年改良。優(yōu)良率：5年85—90%；10年70—80%。HTO在我國：1967年，積水潭矯形骨科首先報道以來，到上世紀(jì)80年代，HTO成為膝OA保膝的常規(guī)手術(shù)，總有效

4、率85%以上。隨著TKA技術(shù)的成熟和推廣，國內(nèi)大多數(shù)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生不再廣泛應(yīng)用HTO，TKA成為國內(nèi)膝OA的主流手術(shù)，但其他國家，例如韓國、日本、歐洲等國家依然流行HTO。TKA流行的原因1、緩解疼痛療效肯定；2、關(guān)節(jié)生存率非常高；3、對醫(yī)生持續(xù)的教育；4、大公司的商業(yè)推動；5、大部分醫(yī)院骨科沒有其他治療的傳統(tǒng)。目前大多數(shù)醫(yī)生對膝OA手術(shù)的思維是：要么換關(guān)節(jié)，要么等著換關(guān)節(jié)。TKA真的全都適合嗎？TKA的目標(biāo)是功能性重建：把所有人的膝關(guān)節(jié)都做成統(tǒng)一的力線和平衡，讓患者的軟組織去適應(yīng)假體。通過犧牲交叉韌帶和固有的軟組織張力，來“適應(yīng)”假體的形態(tài)和“引導(dǎo)性”運動。TKA屬于無交叉韌帶狀態(tài)，失

5、去了固有的運動學(xué)和本體感覺。但以下情況不適合UKA，更適合HTO1、年輕，更加活躍，對膝關(guān)節(jié)功能要求高；2、膝關(guān)節(jié)骨性內(nèi)翻畸形大（關(guān)節(jié)外畸形為主）；3、韌帶有損傷。但boneonbone就不適合HTO，反而適合UKA。對膝OA病變進展的進一步認(rèn)識及共識AMOA（前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎理論）膝OA可以通過內(nèi)側(cè)減壓的手術(shù)方案解決疼痛。UKA只置換1/3的關(guān)節(jié)面，保留了患者的所有主要韌帶；HTO在糾正力線的同時，保留了關(guān)節(jié)，骨性愈合，保留膝關(guān)節(jié)最自然的狀態(tài)——珍“膝”手術(shù)；腓骨截骨術(shù)，理論：不均勻沉降，目前無循證醫(yī)學(xué)證實及長期隨訪結(jié)果。截骨再次受到關(guān)注，原因是什么？HTO隨訪文獻中不同中心之間的結(jié)果

6、差別很大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不似TKA的隨訪結(jié)果那般穩(wěn)定，有些結(jié)果甚至非常差強人意。因此，HTO也被很多醫(yī)生認(rèn)為是“爭取時間”的手術(shù)，只能起到推遲關(guān)節(jié)置換時間的作用，TKA才是最終的結(jié)局。這篇文章的結(jié)論也被很多醫(yī)生所引用（RitterMA,FechtmanRA,Proximaltibialosteotomy:asurvivorshipanalysis[J].JArthroplasty,1998,3(4):309-311）。然而，該文對影響HTO長期結(jié)果的原因分析并不成功。通過仔細(xì)閱讀該文所引用的文獻，我們找到其中一些因素：Berman等報道了一組39例HTO病例，12年隨訪的生存率只有64%。但該組

7、的入組患者當(dāng)中，術(shù)前診斷有4例為廣泛的多間室骨關(guān)節(jié)炎，2例為炎癥性關(guān)節(jié)炎，1例既往有關(guān)節(jié)感染，1例為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)畸形。這些患者都不是HTO的理想對象。如果僅僅將他們排除在外，該組患者12年隨訪的滿意度就能夠達(dá)到79%。顯然，不適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇影響了HTO的結(jié)果。Chillag等報道了一組30例HTO病例，隨訪51個月，滿意度只有43%，有57%的患者對術(shù)后效果不滿意。分析這不滿意的17例患者后發(fā)現(xiàn)，有5例矯正不足，3例過度矯正，2例