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《右側(cè)關(guān)節(jié)炎病歷.doc》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、入院記錄姓名:性別:年齡:民族:婚姻狀況:出生地:職業(yè):入院記錄:記錄日期:陳述者:主訴:右側(cè)膝關(guān)節(jié)撞傷后腫脹半月現(xiàn)病史:患者半月前不慎跌倒撞傷右側(cè)膝關(guān)節(jié),自購紅花油及跌打丸等藥,服藥后疼痛減輕,過了約十余日,發(fā)現(xiàn)該膝關(guān)節(jié)腫脹積液,走路時感覺疼痛,今日來我院就診,門診以“關(guān)節(jié)積液”收入院,入院以來,患者精神不好,飲食少,睡眠較好,二便正常。既往史:平素體健,無傷寒、結(jié)核等病史,無結(jié)核病接觸史,無藥物及食物過敏史,無外傷及手術(shù)史。個人史:生于原籍,無外地長期居住史。結(jié)婚史:家族史:否認家族中有遺傳性病史。體格檢查體溫:36.8℃呼吸:26次/分脈搏:80次/
2、分血壓:110/70mmHg一般情況:發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,精神疲乏,神志清晰。皮膚、粘膜:無水腫、黃疸出血及皮疹。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部:頭顱大小正常,頭發(fā)色黑,有光澤。眼:眼結(jié)膜充血,鞏膜無黃染。耳:聽力尚佳,耳無分泌物,乳突無壓痛。鼻:通暢,無分泌物,鼻竇無壓痛??谇唬捍缴l(fā)干,牙齦無腫脹、出血,伸舌居中,口腔粘膜無出血點及潰瘍,咽喉部無充血。頸部:無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸部:胸廓對稱,無畸形。肺部視診:肋間隙無增寬及變窄。呼吸運動兩側(cè)對稱。觸診:語顫無增強或減弱,無摩擦感。叩診:兩肺呈清音。聽診:
3、兩肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診:心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米處。心前區(qū)無隆起,無彌散性搏動。觸診:心尖搏動位置與視診相同,未觸及震顫。聽診:心率70次/分,心律齊,各辧膜聽診區(qū)未聞及雜音,心包擦音。叩診:心界不大,心相對濁音界(見下表)右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)2.5II32.5III43IV7.0V8.5鎖骨中線距前正中線距離為9cm.周圍血管征:無毛細血管搏動征及槍擊音。腹部視診:兩側(cè)對稱,平坦,無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診:腹壁柔軟,肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診:呈鼔音,無移動性濁音,雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診:腸鳴
4、音正常,無振水音和血管雜音。肛門及外生殖器:未查。脊柱及四肢:脊柱生理彎曲度存在,在右側(cè)膝關(guān)節(jié)髕韌帶兩側(cè)膝眼處隆起、飽滿,以手觸診,該處松軟,有囊性感,關(guān)節(jié)積液約20ml左右,右膝關(guān)節(jié)活動時感覺疼痛,余未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射為引出。最后診斷初步診斷1、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑囊炎1、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑囊炎醫(yī)師簽名:醫(yī)師簽名:病程記錄首次病程記錄患者,性,歲生于原籍。主因右側(cè)膝關(guān)節(jié)撞傷后腫脹半月而入院。一、本病歷特點1、年性,既往體健。2、主因右側(cè)膝關(guān)節(jié)撞傷后腫脹半月而入院。3、查體:體溫36.8℃呼吸26次/分脈搏80次/分血壓110/70mmH
5、g。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,精神疲乏,在右側(cè)膝關(guān)節(jié)髕韌帶兩側(cè)膝眼處隆起、飽滿,以手觸診,該處松軟,有囊性感,關(guān)節(jié)積液約20ml左右,右膝關(guān)節(jié)活動時感覺疼痛,余未見明顯異常。二、初步診斷:膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑囊炎診斷依據(jù):1)、右側(cè)膝關(guān)節(jié)撞傷后腫脹半月。2)、在右側(cè)膝關(guān)節(jié)髕韌帶兩側(cè)膝眼處隆起、飽滿,以手觸診,該處松軟,有囊性感,關(guān)節(jié)積液約20ml左右,右膝關(guān)節(jié)活動時感覺疼痛三、診斷鑒別:1、結(jié)核性滑囊炎可為滑囊的原發(fā)性結(jié)核感染,也可繼發(fā)于附近骨結(jié)核病灶,常發(fā)生于股骨大粗隆,起病緩慢,可逐漸出現(xiàn)腫塊與疼痛,穿刺液為膿性或干酪樣物,結(jié)核菌培養(yǎng)或動物接種呈陽性反應(yīng)
6、?! ?、類風(fēng)濕性滑囊炎常發(fā)生于足跟部,多伴有其他類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變。四、診療計劃:1、II級護理。2、普通飲食3、抽取關(guān)節(jié)積液4、抗炎、補液等對癥支持治療。醫(yī)師簽名: