自評生活質(zhì)量調(diào)查表.doc

《自評生活質(zhì)量調(diào)查表.doc》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、生活質(zhì)量(普適生活問卷SF-12)1．總體而言，您認(rèn)為您的健康狀況如何?①非常好②很好③好④一般⑤差2．您現(xiàn)在的健康狀況影響了您下列的日?；顒訂?如果有影響，程度如何？（1）適度的活動。如做點(diǎn)體力活動，如移動桌子、打掃衛(wèi)生、做簡單的體操等；①限制很大②有些限制③毫無限制（2）爬幾層樓梯①限制很大②有些限制③毫無限制3．在過去4周內(nèi)，您的工作或日?；顒佑袩o因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?（1）本來要做的事未做完?①是②否（2）限制了某些工作或活動種類，有的事情不能做?①是②否4．過去4周內(nèi)，是否因?yàn)榍榫w問題(如壓抑、焦慮)而影響工作或日?；顒?（1）本來要

2、做的事未做完?①是②否（2）做事沒有平時仔細(xì)?①是②否5．在過去4周內(nèi)，您身體上的疼痛影響到您的正常工作和做家務(wù)嗎?①完全沒影響②有一點(diǎn)影響③影響較大④影響很大6．在過去4周內(nèi)，有多少時間覺得心里很平靜、精力充沛、意志消沉、情緒低落。（1）您的心理很平靜：①所有時間②大部分時間③小部分時間④沒有這種感覺（2）您做事精力充沛：①所有時間②大部分時間③小部分時間④沒有這種感覺（3）您的情緒低落：①所有時間②大部分時間③小部分時間④沒有這種感覺7．在過去4周內(nèi)，有多少時間因?yàn)樯眢w狀況和情緒問題而影響到您的社會交往(如，走親訪友等)?①所有時間②大部分時間③小部分時間

3、④沒有這種感覺填表人：填表日期：