肺栓塞-廖國平課件.ppt

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1、肺栓塞的診斷和治療95861部隊醫(yī)院內(nèi)兒科廖國平PE的發(fā)病機制及危險因素1819年Laennec報告首例PE,指出本病源于深靜脈血栓（DVT）99%的栓子是血栓90%的血栓來自DVT75%～90％PE的栓子來源于下肢DVT常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈凝血三要素(1)血管內(nèi)局部損傷(2)高凝狀態(tài)(3)血液淤滯血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見的，但真實的流行情況不清楚。對小于40歲出現(xiàn)原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性

2、?？鼓溉狈Φ鞍證缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥高半胱氨酸血癥PE的臨床表現(xiàn)臨床類型(1)急性肺原性心臟病：突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等，見于栓塞2個肺葉以上的患者(2)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液，常為外周血管阻塞所致（3）“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對較小，是提示死腔增加的唯一癥狀，此型較為常見(4)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全癥狀呼吸困難(90％),尤以活動后明顯胸痛(88％),有兩種性質(zhì),多

3、數(shù)為胸膜性疼痛,少數(shù)為心絞痛發(fā)作咯血(30％)驚恐(55％)；咳嗽(50％)；暈厥(13％)等。臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1／3。體征一般體征：發(fā)熱，呼吸變快，心率增加，紫紺呼吸系統(tǒng)：氣管向患側(cè)移位,可聞及哮鳴音和干濕羅音，胸膜摩擦音等心臟方面：肺動脈第2音亢進；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音以及心包摩擦音等最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等胸部X線可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、

4、纖細(xì)，肺透亮度增加栓塞部位肺血減少(Westermark征)未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(即肺血分布不勻)肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液(少量～中量)X線胸片也可“完全正?！毙碾妶D多為一過性的，動態(tài)觀察有助于對本病的診斷QRS電軸右偏，SIQIIITIII型，右胸前導(dǎo)聯(lián)及I、III、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，順鐘向轉(zhuǎn)位至v5，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動脈血氣PE的篩選方法肺血管床堵塞15％～20％時可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76％,PaO2也可完全正常93％有低碳酸

5、血癥86％～95％有P（A－a)O2增大后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE放射性核素肺顯像安全、無創(chuàng)及有價值的PE診斷方法肺灌注顯像的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損，不呈肺段性分布者診斷價值受限超聲心動圖直接征象：直接看到血栓(超聲見到血栓與預(yù)后不良有關(guān))間接征象：右室擴張、右室壁運動減弱、室間隔運動異常、RV／LV比值增大(＞0.5),肺動脈擴張和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m／s)右室局部室壁運動異常為急性PE的特異性征象與其他引起右室收縮負(fù)荷過重的疾病不同，急性PE引起的室壁運動異常并不影響右室游離

6、壁心尖部分CTPA增強CT造影可顯示左右肺動脈及其分支的血栓。管腔內(nèi)對稱性或偏心性充盈缺損及截斷性阻塞為PE的典型表現(xiàn)螺旋CT(SCT)及超高速CT明顯提高掃描時間的分辨率肺動脈造影目前公認(rèn)的診斷PE的金指標(biāo)。具有較高的敏感性及特異性。PE的肺動脈造影征象有：(1)血管腔內(nèi)充盈缺損(2)肺動脈截斷現(xiàn)象(3)某一肺區(qū)域血流減少D-dimerD-dimer為纖維蛋白降解產(chǎn)物D-dimer濃度升高，對診斷PE敏感性高，但特異性差在急性PE或DVT時用ELISA方法測定D-dimer，敏感性較高(＞99％)，多大于

7、500Pg／l。D-dimer＜500Pg／1可以排除PE。D-dimer適用于急診室懷疑PE的病人D-dimer特異性較差，尤其對于80歲以上高齡者及住院期間發(fā)生的可疑PE的病人PE的診斷PE的分型PE的治療溶栓治療溶栓治療與單獨應(yīng)用肝素治療比較有以下優(yōu)點：1．可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使血流動力學(xué)參數(shù)迅速改善；2．有利于靜脈栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率；3．可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，從而降低肺動脈高壓的發(fā)生率。PE溶栓治療的指征(1)大塊PE(2)次大塊PE？溶栓治療的禁忌證絕對

8、禁忌證活動性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血溶栓治療的禁忌證相對禁忌證控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內(nèi))2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)溶栓治療的禁忌證相對禁忌證近期心肺復(fù)蘇血小板<100，000/mm3妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變肝、腎疾病出血性疾病溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后