高質(zhì)量心肺復(fù)蘇—從指南到實(shí)踐課件.ppt

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1、高質(zhì)量心肺復(fù)蘇——從指南到實(shí)踐福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院急診科蔡志仕概況近年來(lái)大量流行病學(xué)資料顯示:不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同部門甚至于不同時(shí)間段的CPR生存率均存在很大差異。造成生存率巨大差異的一個(gè)重要原因是救援者實(shí)施CPR質(zhì)量顯著不同，許多救援者對(duì)指南的實(shí)際執(zhí)行情況與理想標(biāo)準(zhǔn)存在較大差距。不規(guī)范心肺腦復(fù)蘇的危害心肺復(fù)蘇時(shí)，如果操作不規(guī)范，達(dá)不到維持組織細(xì)胞的最低限，即25%的正常血流，太少的血流對(duì)于組織細(xì)胞更加有害，因?yàn)闆](méi)有給組織帶來(lái)氧和能量，卻將毒性物質(zhì)經(jīng)血流輸送到組織，細(xì)胞，加重了細(xì)胞的損害。組織灌注量在正常時(shí)的10%以下時(shí)，稱為“涓細(xì)血流

2、”，涓細(xì)血流30min，腦功能的損害程度遠(yuǎn)大于無(wú)血流30min，這就要求我們?cè)谛姆螐?fù)蘇時(shí)，動(dòng)作一定要規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，否則會(huì)造成更嚴(yán)重的損害。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇包括:(1)CPR實(shí)施質(zhì)量的衡量指標(biāo);(2)患者對(duì)CPR的反應(yīng)以及救援過(guò)程的監(jiān)測(cè)和反饋;(3)救援團(tuán)隊(duì)的良好組織是復(fù)雜環(huán)境下實(shí)施高質(zhì)量CPR的保障;(4)系統(tǒng)性的CPR持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1、CPR實(shí)施質(zhì)量的度量指標(biāo)自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)依賴足夠的心肌供血供氧，而冠狀動(dòng)脈灌注壓(CPP)是決定心肌血流量的主要因素。高質(zhì)量的CPR有助于提高CPP，促進(jìn)ROSC。高質(zhì)量的CPR包括:(1)胸外按壓分?jǐn)?shù)(CCF，發(fā)現(xiàn)CA

3、到自主循環(huán)恢復(fù)的整個(gè)過(guò)程中胸外按壓時(shí)間所占比值)>80%;(2)胸部按壓的頻率在100-120次/min;(3)胸部按壓深度5-6cm(嬰幼兒和兒童的按壓深度不少于胸廓前后徑的1/3);(4)充分的胸廓復(fù)位;(5)避免過(guò)度通氣(只需輕微的胸廓抬起及呼吸頻率<12次/min，一般是10次左右)。使CCF>80%的關(guān)鍵是盡可能減少按壓中斷，臨床實(shí)踐中尤應(yīng)注意以下任務(wù)無(wú)須中斷按壓:淺表靜脈穿刺；非困難氣管插管；電擊除顫前準(zhǔn)備等。復(fù)雜情況下的氣管插管可能需要中斷按壓，對(duì)于此類患者如果能夠使用氣囊—面罩加壓通氣維持基本氧合水平則可不必急于氣管插管；必須中斷按壓的診療

4、行為應(yīng)當(dāng)盡可能安排在同一時(shí)間進(jìn)行，并要求動(dòng)作迅速，如放置按壓墊板、除顫、按壓者輪替、轉(zhuǎn)換為機(jī)械CPR或體外膜肺氧合(ECOM)等。胸外按壓的頻率已被明確鎖定在100~120次/min。過(guò)快的頻率不僅可能減少冠脈血流，也可能減少達(dá)到目標(biāo)按壓深度的次數(shù)且容易導(dǎo)致按壓者過(guò)早疲勞。按壓后胸廓迅速回彈復(fù)位有利靜脈血液回流和心輸出量增加，按壓者對(duì)患者胸壁的倚靠則是限制胸廓快速?gòu)?fù)位和造成CPR實(shí)施質(zhì)量下降的重要原因。避免按壓者過(guò)度疲勞或體力不支可有效減少按壓者對(duì)患者胸壁的倚靠，建議如果現(xiàn)場(chǎng)有多名救援者，應(yīng)避免選擇與患者體型差距過(guò)大者實(shí)施按壓，而且2-3人的輪替可減少按壓

5、疲勞同時(shí)保持按壓質(zhì)量基本穩(wěn)定。復(fù)蘇期間常?？赡馨l(fā)生過(guò)度通氣，這可能與多種因素有關(guān)，如救援者對(duì)正壓通氣潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足；復(fù)蘇理念陳舊或技能生疏；搶救現(xiàn)場(chǎng)缺乏良好組織；救援者情緒緊張等。事實(shí)上，指南對(duì)于非窒息原因?qū)е碌腃A并不推薦在復(fù)蘇早期即行人工通氣，因?yàn)榛颊叽藭r(shí)對(duì)氧的代謝需求往往減少，其體內(nèi)儲(chǔ)備氧足可供復(fù)蘇早期數(shù)分鐘所需。有研究顯示院外CA患者中僅接受胸部按壓復(fù)蘇與接受標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)復(fù)蘇比較具有相似的生存率。在持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的CPR中低潮氣量通氣足以維持患者動(dòng)脈血氧水平由于現(xiàn)有的技術(shù)手段還不能實(shí)現(xiàn)在按壓過(guò)程中準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)潮氣量、氣道壓等通氣參數(shù)，控制潮氣量過(guò)大目前主要

6、依賴目測(cè)觀察，即潮氣量只需實(shí)現(xiàn)患者胸廓輕微起伏即可。2、監(jiān)測(cè)和反饋對(duì)CPR質(zhì)量的監(jiān)測(cè)和反饋極大地推動(dòng)了復(fù)蘇學(xué)科的發(fā)展，監(jiān)測(cè)可分為兩個(gè)部分:患者對(duì)復(fù)蘇治療的生理反應(yīng)(患者表現(xiàn))和CPR的實(shí)施質(zhì)量(救援表現(xiàn))。目前的技術(shù)已可實(shí)現(xiàn)對(duì)部分CPR質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。最簡(jiǎn)單、直接的監(jiān)測(cè)技術(shù)就是施救者本人或團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)觀察，憑借訓(xùn)練和搶救的經(jīng)驗(yàn)評(píng)估心肺復(fù)蘇的質(zhì)量，再聯(lián)合患者面色改變、大動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔改變等情況綜合評(píng)價(jià)心肺復(fù)蘇實(shí)施的質(zhì)量，并通過(guò)相互提醒提供信息反饋。但這樣的監(jiān)測(cè)顯然不夠客觀、準(zhǔn)確，事實(shí)上也效果不佳。隨著大家對(duì)心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重視，大量的質(zhì)量監(jiān)測(cè)技術(shù)巳經(jīng)成功轉(zhuǎn)

7、化為臨床可用的成熟產(chǎn)品，而這些監(jiān)測(cè)和反饋技術(shù)無(wú)論是在臨床實(shí)踐和培訓(xùn)中都被證實(shí)能夠顯著改善心肺復(fù)蘇的質(zhì)量，提高患者的生存預(yù)后。目前監(jiān)測(cè)心肺復(fù)蘇質(zhì)量的方法和技術(shù)主要包括三類第一類是能夠直接反映心肺復(fù)蘇的效果的技術(shù),現(xiàn)主要有4種(1)CPP是最經(jīng)典的指標(biāo)，也是心肺復(fù)蘇質(zhì)量評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床實(shí)踐中常難以獲得,由于直接測(cè)CPP是困難的，其值可近似于動(dòng)脈舒張壓(ADP)減去中心靜脈壓(CVP)。如果具備動(dòng)脈和深靜脈通路測(cè)壓通路則應(yīng)以CPP>20mmHg為主要復(fù)蘇目標(biāo);如果只具備動(dòng)脈通路則要求以ADP>25mmHg為目標(biāo);(2)呼氣末二氧化碳波形圖是國(guó)際復(fù)蘇指南

8、的重點(diǎn)推薦，能夠很好地反映人工循環(huán)時(shí)的心排水平，還可確定高級(jí)氣道的