中學(xué)學(xué)生健康記錄卡(防疫登記用表格).docx

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1、**市**中學(xué)學(xué)生健康記錄卡姓名班級(jí)家庭住址學(xué)生監(jiān)護(hù)人信息父親姓名工作單位及聯(lián)系方式母親姓名工作單位及聯(lián)系方式3月25日以來本人健康狀況3.253.263.273.283.293.303.314.14.24.34.44.54.64.74.84.94.104.114.124.134.144.154.164.174.184.194.204.214.224.23請(qǐng)將相應(yīng)序號(hào)填入空格中：①健康②發(fā)熱◆本人是否曾為確診病例或疑似病例否（）是（）治愈日期：◆本人假期內(nèi)是否去過疫情高發(fā)區(qū)否（）是（）返回日期：◆本人是否接觸過疫情高發(fā)區(qū)人員否（）是（）接觸日期：

2、◆本人是否與確診病例或疑似病例接觸否（）是（）接觸日期：◆本人是否被定點(diǎn)隔離否（）是（）解除隔離日期：◆本人假期內(nèi)是否有過出入境否（）是（）出入境日期：學(xué)生監(jiān)護(hù)人承諾以上內(nèi)容真實(shí)有效，承諾人簽字：備注對(duì)隱瞞上報(bào)造成嚴(yán)重后果者將追究法律責(zé)任