正畸固定矯治結(jié)束后保持知情同意書(shū).doc

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1、泰山恒生口腔正畸固定矯治結(jié)束后保持知情同意書(shū)患者姓名：性別：年齡：經(jīng)檢查，上下頜牙齒排列整齊，已經(jīng)達(dá)到預(yù)先設(shè)計(jì)的矯治目標(biāo)?；颊呒凹议L(zhǎng)對(duì)矯治效果滿(mǎn)意，現(xiàn)拆除固定矯治器，進(jìn)行活動(dòng)保持（壓膜保持器）。活動(dòng)保持的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng)：一、保持的重要性：雖然牙齒、牙弓或是頜骨移動(dòng)到正常的位置，但是周?chē)浻步M織的改建尚未完成，頜的平衡尚未建立，生長(zhǎng)型等其他方面也會(huì)影響矯治效果，所以必須保持才能使矯治效果穩(wěn)定并防止復(fù)發(fā)。二、常規(guī)保持時(shí)間：1、第1年（12個(gè)月）每天戴用；2、第13-18個(gè)月晚上戴用，12小時(shí)／天；3、第19-24個(gè)月晚上戴用，2-3次／星期。三、注

2、意事項(xiàng)：1、在活動(dòng)保持期間，復(fù)診情況遵醫(yī)囑。2、吃飯、刷牙時(shí)取下來(lái)清洗干凈。常規(guī)清潔，勿用酒精等消毒劑、熱水清洗。不戴時(shí)請(qǐng)放在涼水中浸泡。如若丟失、損壞變形應(yīng)及時(shí)聯(lián)系。3、具體的保持時(shí)間個(gè)體差異較大，患者可以根據(jù)自己的感覺(jué)而定，若戴用時(shí)間變少而覺(jué)得保持器較緊時(shí)，則可以適當(dāng)增加每天戴用時(shí)間。有些患者甚至需要終生保持。若因?yàn)闆](méi)有配合戴保持器而導(dǎo)致復(fù)發(fā)等后果患者自負(fù)。4、矯治完成后有些病例可能存在暫時(shí)性間隙而導(dǎo)效食物嵌塞，建議使用牙線或者間隙刷。間隙會(huì)隨著保持時(shí)間的增加而逐漸減小。個(gè)別病例間隙的關(guān)閉可能會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間甚至一直存在。5、若智齒出現(xiàn)拔除適應(yīng)證時(shí)

3、，應(yīng)及時(shí)拔除以免出現(xiàn)其他不良后果。6、其他：以上有關(guān)活動(dòng)保持的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng)患者及家長(zhǎng)已閱讀清楚，患者及家長(zhǎng)表示理解并同意簽字結(jié)束?；颊撸议L(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人）簽字：醫(yī)生簽字：年月日