診所醫(yī)保制度.doc

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1、目錄1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策2、醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施3、診所服務(wù)公約4、診所定點(diǎn)工作的計(jì)劃和措施5、醫(yī)療結(jié)算人員管理制度6、醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理人員工作制度7、城鎮(zhèn)職工慢性病管理制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策1、參保人員持外配處方到診所調(diào)劑,診所營(yíng)業(yè)員應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定給予認(rèn)真調(diào)劑,診所人員無(wú)不正當(dāng)理由,不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請(qǐng)求,若認(rèn)定外配處方調(diào)配劑量有疑問(wèn)時(shí),要告知參保人員,由原開(kāi)處方的醫(yī)生修改后再給給予調(diào)劑。2、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》書(shū)中規(guī)定的藥品可以在診所憑(職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)手冊(cè))和專(zhuān)用卡進(jìn)行購(gòu)藥,目錄規(guī)定以外的藥品只能憑現(xiàn)金直接購(gòu)買(mǎi),如果是處方

2、藥還必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方才能購(gòu)買(mǎi)。3、參保人員看病就醫(yī)必須持社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)手冊(cè)》和專(zhuān)用卡等有效證卡到定點(diǎn)診所就診購(gòu)藥,其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用以記賬為主,輔之以現(xiàn)金交費(fèi)的結(jié)算方法,社保局核發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)手冊(cè)》和專(zhuān)用卡均限于本人使用。4、參保人員調(diào)動(dòng),死亡等要及時(shí)到社保局辦理變更和注銷(xiāo)手續(xù),參保人員應(yīng)將職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)手冊(cè)和專(zhuān)用卡妥善保管,及時(shí)更改個(gè)人帳戶(hù)密碼，如不慎丟失者,應(yīng)及時(shí)向社保局辦理掛失,丟失期間發(fā)生的一切費(fèi)用由參保人員自理。醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施定點(diǎn)診所要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥,提高目錄內(nèi)藥品的備

3、藥率,使藥品使用率達(dá)到要求：1、處方,(或醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方)必須由本診所的醫(yī)師開(kāi)具,診所要嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核的程序進(jìn)行配藥,處方最終要有診所執(zhí)業(yè)醫(yī)師或從業(yè)藥師審核簽字,并保留兩年以備核查。。嚴(yán)禁使用IC卡,或個(gè)人帳戶(hù)購(gòu)買(mǎi)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍以外的藥品。2、診所對(duì)使用IC卡或個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)藥者,必須認(rèn)真填寫(xiě)購(gòu)票據(jù)，票據(jù)填寫(xiě)要完整清晰,規(guī)范?；貓?zhí)存根聯(lián)保存兩年以上。3、對(duì)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡(或證)與持現(xiàn)金購(gòu)賣(mài)同一品規(guī)的醫(yī)保藥品應(yīng)執(zhí)行同一藥品零售價(jià),不得對(duì)參保人施行價(jià)格歧視。4、診所要定期向基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu),基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品及藥品的價(jià)格信息,

4、對(duì)新上柜的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥物要做到及時(shí)反饋,共同維護(hù)醫(yī)保藥品數(shù)據(jù)庫(kù)。5、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照本實(shí)施細(xì)則及服務(wù)協(xié)議中的有關(guān)規(guī)定,按時(shí)審核結(jié)算費(fèi)用,對(duì)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用,有權(quán)拒付。6、對(duì)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的診所,由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)視情節(jié)給予警告,責(zé)令改正,通報(bào)批評(píng)或直至取消定點(diǎn)資格。7、被勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消定點(diǎn)資格的零售診所,兩年內(nèi)不得進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。8、診所的資格申請(qǐng)書(shū),資格證書(shū),標(biāo)牌由自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳監(jiān)制。定點(diǎn)零售藥服務(wù)公約患者至上關(guān)愛(ài)健康正確配伍耐心周到合理用藥童叟無(wú)欺熱情服務(wù)著裝整齊誠(chéng)信守法文明用語(yǔ)明碼標(biāo)價(jià)唱收唱付一、樹(shù)立全心全意為患

5、者服務(wù)的思想和崇高的職業(yè)道德觀念，忠誠(chéng)藥學(xué)事業(yè)，一切為了患者的健康。二、舉止端莊，文明禮貌，著裝整潔，同情體貼病人。發(fā)藥時(shí)語(yǔ)氣溫和，交待認(rèn)真，詳細(xì)、準(zhǔn)確。三、充分理解病人的心理狀態(tài)，尊重病人，一視同仁，做到主動(dòng)、熱情、耐心、周到。認(rèn)真聽(tīng)取病人的意見(jiàn)和要求，并盡力滿足患者的要求。四、對(duì)病人高度負(fù)責(zé),把好藥品質(zhì)量關(guān)，不經(jīng)銷(xiāo)過(guò)期失效藥品。認(rèn)真核對(duì)處方，確保病人的用藥安全、有效。五、堅(jiān)持信譽(yù)第一，以患者為中心，耐心詳細(xì)地向患者介紹藥品的藥理作用。明碼標(biāo)價(jià)，計(jì)價(jià)準(zhǔn)確。六、嚴(yán)格執(zhí)行法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，決不允許利用工作之便，謀取私利，搞不正之風(fēng)。診所定點(diǎn)工作的計(jì)劃和措施1、對(duì)持醫(yī)療卡的人員

6、首先要進(jìn)行身份識(shí)別,杜絕冒名購(gòu)藥。2、杜絕用醫(yī)療卡購(gòu)賣(mài)非醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的藥品。3、定期學(xué)習(xí)醫(yī)保知識(shí),嚴(yán)格按照服務(wù)公約執(zhí)行。4、營(yíng)業(yè)人員服務(wù)要主動(dòng)熱情，使用文明用語(yǔ)，對(duì)待持卡人員和現(xiàn)金購(gòu)藥人員要一事同仁。5、定期與社保局信息科取得聯(lián)系，做到信息準(zhǔn)確無(wú)誤，6、從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，盡量滿足患者的用藥需求。7、嚴(yán)格審核處方，對(duì)門(mén)診處方按醫(yī)保目錄執(zhí)行。8、每月及時(shí)向社保局上報(bào)門(mén)診費(fèi)用，及時(shí)結(jié)賬，對(duì)門(mén)診費(fèi)用的結(jié)算要做到準(zhǔn)確無(wú)誤。9、對(duì)以上出現(xiàn)的差錯(cuò)首先要進(jìn)行批評(píng)，再出現(xiàn)錯(cuò)誤者進(jìn)行罰款。醫(yī)療結(jié)算人員管理制度1、遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)持以患者為中心，以質(zhì)量為核心，以病人滿意為目標(biāo)的服

7、務(wù)宗旨。2、語(yǔ)言文明，禮貌待人，做到熱情接待耐心解釋?zhuān)瑏?lái)有迎聲，去有送聲。3、堅(jiān)持工作崗位，提高效率，善于收集參保人員對(duì)診所的建議，對(duì)患者提出的合理要求及時(shí)協(xié)調(diào)解決。4、對(duì)每位參?；颊咭J(rèn)真審核有效證件，杜絕冒名頂替，杜絕開(kāi)社保以外的藥品。5、積極協(xié)助社保檢查人員的工作不得以任何理由拒絕或刁難。6、每月向社保局提供準(zhǔn)確的信息。醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理人員工作制度1、醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理人員要及時(shí)更新醫(yī)保數(shù)據(jù)的參保信息,以便于病員的合理治療,2、醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理人員要及時(shí)準(zhǔn)確的維護(hù)好各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)保標(biāo)記,以確保病員的合理