醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)表.doc

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1、表1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)年月日 得 考核內(nèi) 分值要求考核檢查方法 分 容 各科有“質(zhì)管小組”；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（病歷質(zhì)訪三名醫(yī)護(hù)人員；質(zhì)控員介 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、有討論、紹質(zhì)量自查情況；查登記本； 8 量管理有獎(jiǎng)懲，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和整改意見無組織扣4分；未開展工作 扣4分；無記錄扣2分。 住院醫(yī)每日查房2次，主治醫(yī)每日查房1次，副主任醫(yī)抽查5份在院病歷，訪問在 以上每周查房1次。對(duì)病危者病情隨時(shí)記錄，病重者至院病人5人，一處未完成扣 少1天1次記錄，病情穩(wěn)定后3天1次記錄，慢性病者

2、2分；入院兩天內(nèi)無上級(jí)醫(yī) 三級(jí)醫(yī) 12 至少5天有1次病程記錄，經(jīng)治醫(yī)師首次入院錄在患者師查房扣3分；上級(jí)醫(yī)師無 師查房 入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成病歷，簽字一處扣1分；未完成病 制度手10 主治醫(yī)首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任歷書寫或記錄一份扣5分， 醫(yī)查房每周有1次記錄。查房病程記錄不確切或不規(guī) 范一處扣2分。 急診搶救在5分內(nèi)到位，急診手術(shù)在半小時(shí)內(nèi)到位，急抽查當(dāng)天會(huì)診單；訪問當(dāng)天 急診會(huì)會(huì)診在15分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。收治急診病人；查投訴意見， 5 診制度一次不到位扣3分，發(fā)現(xiàn)一 人

3、不及時(shí)扣2分。 一般患者住院3天確診；疑難危重病人一周內(nèi)未能確診查住院5天內(nèi)的病歷3份； 疑難病者應(yīng)有全科討論意見記錄；特殊疑難危重或新技術(shù)、新查住院10天以上疑難病歷3 12 例討論份，在病案室查出院待查病業(yè)務(wù)病例要求有全科或全院討論記錄。 制度案1份，發(fā)現(xiàn)1例未做到扣手10 5分 查科內(nèi)死亡登記本，到病案死亡病例在一周內(nèi)討論，并由科主任或副主任以上職稱 死亡病的醫(yī)師主持；內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人姓名、室核對(duì)本科的死亡病例，發(fā) 4 例討論專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見記錄?，F(xiàn)一例未討論不得分，討論 記錄不全一處扣1分。 查手術(shù)病歷

4、3份，如術(shù)前小對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，疑難危重或新技術(shù)、 結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)同意書新業(yè)務(wù)手術(shù)除需科主任簽字外還要上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案（查 等和必要的輔助檢查一項(xiàng)未圍手術(shù)完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查；術(shù)中手術(shù)不良 能完成扣2分；術(shù)后醫(yī)囑不期管理手10后果的預(yù)防與搶救是否及時(shí)；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確， 合理，處理不及時(shí)一處扣2制度術(shù)后首次病程記錄是否即時(shí)，手術(shù)記錄要求在24小時(shí) 分；詢問中、大手術(shù)病人2內(nèi)完成） 人，一例不滿意扣3分 查差錯(cuò)登記本、討論本，每周有醫(yī)療安全朝會(huì)，有記錄。堅(jiān)持“三查七對(duì)”，發(fā) 現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記、有討論，有醫(yī)

5、療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起 醫(yī)療安處理。發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)上報(bào)。科室組織討論，并將討扣2分，有小糾紛或糾紛苗 10 全論記錄交醫(yī)務(wù)科備案。每月上報(bào)醫(yī)療安全報(bào)表、排班表。頭處理不及時(shí)扣3分，不配 合醫(yī)務(wù)科處理醫(yī)療糾紛一起 扣5分；少一次討論扣3分。 要求甲級(jí)病案率達(dá)90%，無丙級(jí)病歷；要求出科病歷所隨機(jī)抽查妯院病歷5份，按 有項(xiàng)目按時(shí)完成；歸檔病歷按病歷管理規(guī)定及時(shí)完成其病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分， 18 病案質(zhì) （按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）。聽病案室意見反饋；一份乙 量 級(jí)病歷扣分10% 手15 兒科、精神科為60%，其他科室達(dá)65

6、%每上升或下降5%，增加或扣 病床使 1分。 5 用率 遵守抗生素、生物制品使用規(guī)范，開展藥物不良反應(yīng)抽查在院病歷3份，一處不 合理用 監(jiān)測(cè)，醫(yī)生自己購(gòu)藥銷藥。合理扣1分。發(fā)現(xiàn)一起扣當(dāng) 5 藥 事人100元。 合理用申請(qǐng)用血有指征，有談話記錄，輸血前準(zhǔn)備有記錄，一處不符要求扣2分 3 血 合理檢各種檢查申請(qǐng)單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清楚、完整查醫(yī)技科室申請(qǐng)單5份，1 5 查手2張不合格扣5分。 院內(nèi)感發(fā)生率<8%，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染的各項(xiàng)制度。平時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)一處不合格 3 染扣1分 “三基”訓(xùn)練不間斷，不斷提高工作人員的專業(yè)水平。繼續(xù)教育考試無

7、故不參加或 繼續(xù)教 考試不及格1人扣3分。 5 育 進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的工作不得超出其職責(zé)范圍。更不能發(fā)現(xiàn)一起扣2分。 進(jìn)修實(shí) 代師職責(zé)。 5 習(xí)管理 表2、手術(shù)室、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 年月日 考核內(nèi)得 分值考核內(nèi)容考核檢查方法 容分 查登記本。少1次扣5分， 有質(zhì)管小組，有質(zhì)管措施。每月質(zhì)量自查2次， 醫(yī)技質(zhì)對(duì)查明的問題未及時(shí)解決一 自查有記錄、有評(píng)價(jià)、有獎(jiǎng)懲。發(fā)現(xiàn)問題有質(zhì) 10 量管理起扣2分，無措施和記錄1 量整改措施及實(shí)施記錄。 次扣2分。 每月至少一次下科室征求意見，調(diào)查手術(shù)科室聽臨床科室意見，抽查登記 征求意 對(duì)麻醉

8、工作的反應(yīng)，要求有征求意見登記本，征求臨床醫(yī)師意見有記 10 見 錄，缺一次扣5分。 參加臨床插管搶救10分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診治收聽手術(shù)醫(yī)師意見，到手術(shù) 會(huì)診急 15分鐘到位，平會(huì)診24小時(shí)到位，室現(xiàn)場(chǎng)抽查，一例未按時(shí)完 10 救 成扣