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1、..某某醫(yī)院住院醫(yī)囑點評表點評科室：抽查病歷數(shù)：30點評時間：2017-2抽查的病歷ID號00055320680000108533000044163500055330630000024890000069267100054441960005551475000557705300052267900000726179000045375700055518040000318682000555246700000779980000617575000556611900055674380005565722不合理用藥的病歷ID號患者姓名年齡點評醫(yī)師主要診斷存
2、在的問題1.入院：慢性腎功能衰竭,尿毒癥期用藥指針不明確0005532068692.出院：慢性腎功能衰竭,尿毒癥期慢性腎功能重復(fù)用藥000544419669衰竭,尿毒癥期000556572229腎病綜合征重復(fù)用藥000045375721腎病綜合征重復(fù)用藥總結(jié)分析;...點評依據(jù)：《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《中藥注射劑臨床使用基本原則（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2008）71號）》《四川省中藥注射劑、PPI、輔助用藥處方點評指南》及藥品說明書和醫(yī)院相關(guān)文件
3、。總體情況：從PASS系統(tǒng)隨機抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病歷20份，進行分析點評?？剖矣盟幋嬖诘闹饕獑栴}：1.用藥指針不明確2.重復(fù)用藥3.使用中藥注射劑隨意性比較大，個別患者使用1次或2次，維持有效血藥濃度的時間短，達不到很好的治療效果，而且病程記錄缺乏對患者病情評估。典型病例案例1病歷號：0005532068病史簡介：患者，劉永壽，男，68歲11月，因“咳嗽、氣喘伴頭暈、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、頭暈、多汗、厭油、飲食差。2+天前
4、，患者上述癥狀加重，咳嗽咳痰加重，面色蒼白，并咯出血痰，伴乏力、頭暈，12.31日入院治療。1.23病程中記錄“劍突下疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)”，12.31患者凝血象無明顯異常，1.24血小板未見異常。主要診斷：慢性腎功能衰竭,尿毒癥期主要用藥：1.25注射用血栓通(150mg)450mg靜滴每天一次0.9%氯化鈉注射液(科倫)(100ml:0.9g)100ml靜滴每天一次點評分析：1.用藥指針不明確病程記錄中提示：12月31日患者凝血象無明顯異常；1月23日患者“劍突下疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)?！?；1月24日血小板未見異常。故使用活血化瘀中藥注射劑血
5、栓通注射液指針不明確。2.用藥缺乏病情評估使用藥物前及停藥時，病程記錄中無相關(guān)依據(jù)描述。;...3.療程過短該患者使用血栓通注射液僅一次，達不到治療效果案例2病歷號：0005444196病史簡介：患者，饒邦才，男，68歲11月，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿4+年，維持性血液透析1+年”入院?；颊哂谌朐呵?+年無明顯誘因出現(xiàn)蛋白尿，伴雙下肢浮腫，晨輕暮重，無明顯夜尿增多，無尿頻、尿急、肉眼血尿，長期服用保腎、降壓、降糖等藥物治療，病程中腎功能進行性上漲，入院前1+年患者因腎功能進展開始行血液透析治療，5+月前，患者自覺上述癥狀加重。1.16.CT：左側(cè)
6、丘腦出血破入腦室，腦脫髓鞘性改變；2.08.解黃色軟便一次；2.14.訴腹痛，現(xiàn)二便正常；2.16.稍帶黑色。2.25、26、27病程中均無使用血栓通及改變劑量的相關(guān)描述，2.05凝血象未見明顯異常。主要診斷：慢性腎功能衰竭,尿毒癥期主要用藥：2.25注射用血栓通(150mg)450mg靜滴每天一次0.9%氯化鈉注射液(科倫)(250ml:2.25g)250ml靜滴每天一次2.26-2.27注射用血栓通(250mg)500mg靜滴每天一次0.9%氯化鈉注射液(科倫)(250ml:2.25g)250ml靜滴每天一次1.27血塞通顆粒、三七
7、通舒膠囊點評分析：1、重復(fù)用藥血塞通顆粒主要成分：三七總皂苷功能主治：活血祛瘀，通脈活絡(luò)。用于瘀血阻絡(luò)，中風(fēng)偏癱，胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。三七通疏膠囊主要成分：三七三醇皂苷;...功能主治：活血化瘀，活絡(luò)通脈，改善腦梗塞、腦缺血功能障礙，恢復(fù)缺血性腦代謝異常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循環(huán)等。兩種藥物成分與功能均相似，患者同時使用兩種藥物，故用藥重復(fù)。2、無原因改變藥物劑量患者病情，1.16.CT提示：左側(cè)丘腦出血破入腦室；2.08.解黃色軟便一次；2.14.訴腹痛，現(xiàn)二便正常；2.16.稍帶黑色。2.26將患者血栓通注
8、射液劑量從450mg調(diào)整為500mg每天，增加患者出血風(fēng)險。建議最好不要使用增加出血風(fēng)險的藥物，從而規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。案例3：病歷號：0005565722病史簡介：患者，張波，男，29歲3月，因“眼瞼及雙下肢浮
