慢性便秘的診治指南.doc

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1、慢性便秘的診治指南中華醫(yī)學會消化病學分會于2003年9月在江西南昌召開了全國便秘專題討論會，并在此次會議上制定了我國的“慢性便秘的診治指南”，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容介紹如下一、診治指南提出的背景（一）概念和病因　　慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，如胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病，不少藥物也可引起便秘。羅馬II標準中功能性胃腸疾病(FGID)和慢性便秘有關(guān)的病癥包括功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征(IBS)。其中，功能性便秘需除外器質(zhì)性病因以及藥物因素；而盆底排便障礙除符合功能性便秘的診斷標準外，需具備盆底排便障礙的客

2、觀依據(jù)。便秘型IBS的便秘和腹痛或腹脹相關(guān)。和胃腸動力障礙相關(guān)的便秘有Ogilvie綜合征（巨結(jié)腸病)、先天性巨結(jié)腸、慢傳輸型便秘（M/N病變）、肛門括約肌失弛緩癥（Anismus）等。（二）制定診治指南的重要性　　隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會因素的影響，便秘發(fā)病率逐漸上升，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達15%～20%。而北京地區(qū)對18～70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等癥的發(fā)生

3、中可能有重要作用；急性心肌梗死、腦血管意外等癥的便秘甚至可導致生命意外；部分便秘和肛直腸病，如內(nèi)痔、肛裂等關(guān)系密切。同時濫用瀉劑造成諸多的不良反應，增加醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。因此，預防和及時合理治療便秘，制定適合于我國的便秘診治流程十分必要。2002年我國慢性便秘論壇推出了診治流程(草案)后，中華醫(yī)學會消化病學分會繼續(xù)廣泛征求意見,在2003年9月便秘專題討論會(南昌)上對便秘的診治指南再次進行認真討論,初步達到共識。二、診治流程的思路和依據(jù)（一）診斷要點　　對慢性便秘的診斷應包括便秘的病因(和誘因)、程度及類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍(結(jié)腸、肛門直腸或伴上胃腸道)、受累組織

4、(肌病或神經(jīng)病變)、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系，則對制定治療方案和預測療效非常有用。便秘的嚴重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的兩個基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型,如兩者兼?zhèn)鋭t為混合型。（二）診斷方法　　病史可提供重要的信息，如便秘特點(便次、便意、排便困難或不暢以及糞便性狀等)、伴隨的消化道癥狀、基礎(chǔ)疾病及藥物因素等。慢性便秘的４種常見

5、表現(xiàn)為：（1）便意少，便次也少；（2）排便艱難、費力；（3）排便不暢；（4）便秘伴有腹痛或腹部不適。以上幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，需仔細判別，可有助于指導治療。應注意報警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素。對懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應進行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊、存糞以及括約肌的功能。糞檢和隱血試驗應列為常規(guī)檢查。必要時進行有關(guān)生化檢查。結(jié)腸鏡或影像學檢查有助于確定有無器質(zhì)性病因。確定便秘類型的簡易方法是胃腸傳輸試驗，建議服用不透X線標志物20個后48h拍攝腹片１張(正常時多數(shù)標志物已經(jīng)抵達直腸或已經(jīng)排出)，必要時72h再攝腹片１

6、張，觀察標志物的分布對判斷有無慢傳輸型便秘很有幫助。肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如用力排便時肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸壁的感覺閾值異常等。氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，不過排出氣囊與硬糞的意義尚不完全一致。一些難治性便秘，如24h結(jié)腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進性收縮波，結(jié)腸對睡醒和進餐缺乏反應，則有助于結(jié)腸無力的診斷。此外，排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化。肛門測壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索。應用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。

7、對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應作有關(guān)的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關(guān)系。（三）治療　　慢性便秘患者需接受綜合治療，恢復排便生理。重視一般治療，加強對排便生理和腸道管理的教育，采取合理的飲食習慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量以加強對結(jié)腸的刺激，并養(yǎng)成良好的排便習慣，避免用力排便，同時應增加活動。治療時應注意清除遠端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞；需積極調(diào)整心態(tài)，這些對獲得有效治療均極為重要。　　在選用通便藥方面，應注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用膨松劑(如麥麩、