esc公布2013年心臟起搏和心臟再同步化治療指南

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1、ESC公布2013年心臟起搏和心臟再同步化治療指南中國醫(yī)學(xué)論壇報?2013-09-06?分享【ESC2013】?2013年心臟起搏和心臟再同步化治療指南由歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲心律學(xué)會（EHRA）聯(lián)合發(fā)布。該指南工作組主席、意大利的布里尼奧萊（Brignole）教授介紹了新指南修訂的主要內(nèi)容。新指南共包括65條推薦意見，其中，Ⅰ類推薦意見占35%，Ⅱa和Ⅱb類推薦意見各占32%和17%，Ⅲ類推薦意見占15%。在證據(jù)等級方面，只有9%為A級證據(jù)。與既往指南相比，新指南中關(guān)于起搏的適應(yīng)證數(shù)量減少

2、，而心臟再同步化治療（CRT）適應(yīng)證數(shù)量增加。新指南分為4個主要章節(jié)，分別為：①心動過緩的起搏治療，探討了起搏適應(yīng)證和起搏方式；②CRT，探討了CRT的適應(yīng)證和起搏方式；③起搏和CRT的并發(fā)癥，以及特定條件下的起搏適應(yīng)證，例如，急性心肌梗死、心臟手術(shù)后起搏、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）和心臟移植患者的起搏，以及兒童和先天性心臟病患者的起搏等；④一些管理方面的考量，例如，因裝置感染導(dǎo)致重新置入、有置入式心臟裝置患者的磁共振成像（經(jīng)靜脈）問題、緊急臨時起搏、心律失常及相關(guān)裝置的遠(yuǎn)程管理等。主要亮點與

3、以往指南不同的是，新指南根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)而非病因建立了新的緩慢性心律失常分類系統(tǒng)。因此，新指南關(guān)注的重點在于，患者的心律失常是持續(xù)性還是非持續(xù)性、患者的心律失常是否有心電圖記錄，而非既往指南將患者按照病因（例如，竇房結(jié)功能不全、心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯）進(jìn)行分類。Brignole教授指出，新指南比以往更加重視臨床實用性，以便多個專業(yè)的臨床醫(yī)師，包括全科醫(yī)師、老年科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師，都能使用該指南。Brignole教授還說，該指南的一大創(chuàng)新是根據(jù)不同臨床狀況建立了不同起搏模式的“邏輯決策樹”，以幫助醫(yī)

4、師作出臨床決定。例如，對于癥狀控制不佳的心力衰竭患者，臨床醫(yī)師在CRT起搏器和CRT除顫器之間進(jìn)行選擇時，要綜合考慮患者預(yù)期壽命和合并癥等因素。此外，該指南是ESC指南中首部增加“臨床視點”內(nèi)容的指南?！芭R床視點”內(nèi)容對于醫(yī)師在實際臨床中如何應(yīng)用指南給出了建議。例如，對于患者存在共患病或同時服用藥物的情況應(yīng)如何處理等。評析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院華偉ESC發(fā)布的2013年心臟起搏和心臟再同步化治療指南在原有指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些更新，特別是對CRT適應(yīng)證進(jìn)行了重要更新。其更新點主要表現(xiàn)在以下幾

5、個方面。竇性心律患者置入CRT的適應(yīng)證?QRS波寬度＞150ms、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形、射血分?jǐn)?shù)＜35%以及紐約心臟學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅱ~Ⅳ級的患者，為CRT置入的Ⅰ類適應(yīng)證（證據(jù)級別為A級）。同時，如果患者射血分?jǐn)?shù)＜35%、QRS波寬度120~150ms、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者、NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級的患者，也為CRT置入的Ⅰ類適應(yīng)證（證據(jù)級別為B級），這與美國指南有所不同。美國指南僅將QRS波寬度＞150ms作為Ⅰ類適應(yīng)證，而歐洲指南將Ⅰ類適應(yīng)證范圍擴(kuò)大到QRS波寬度120~1

6、50ms。對于非左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（例如，QRS波寬度＞150ms的右束支傳導(dǎo)阻滯患者），也可以置入CRT，但推薦級別為Ⅱa。QRS波寬度120~150ms的非左束支傳導(dǎo)阻滯患者，置入CRT的推薦級別進(jìn)一步降至Ⅱb。新指南對于竇性心律患者置入CRT的適應(yīng)證強(qiáng)調(diào)左束支傳導(dǎo)阻滯和QRS波寬度，提示這些患者更可能從置入CRT中獲益。若不符合這些條件，則推薦級別降低，意味著這些患者從CRT置入中獲益的可能性亦降低。合并房顫患者的適應(yīng)證?新指南推薦意見與以往指南相差不多。射血分?jǐn)?shù)＜35%、NYHA心功能分級

7、Ⅲ~Ⅳ級、QRS波寬度＞120ms的房顫心律患者，也可考慮CRT置入，但必須保證心室100%起搏。為了達(dá)到這一目的，推薦進(jìn)行房室結(jié)消融，以保證治療效果。如果患者因房顫造成心室率過快、須進(jìn)行房室結(jié)消融并安裝起搏器，則新指南推薦直接安裝CRT而非普通起搏器，以避免對患者的心功能造成損害。對我國的啟示?ESC對本指南進(jìn)行更新，目的可能在于提高CRT的反應(yīng)率，即提高其臨床效果。在以往臨床應(yīng)用中，即使按照既往指南的Ⅰ類適應(yīng)證，仍然有20%~30%的患者置入CRT后無反應(yīng)。因此，ESC基于大量新的臨床證據(jù)進(jìn)行了

8、指南更新。目前有充分臨床證據(jù)顯示，對于QRS波寬度＞150ms、左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，置入CRT能夠明顯使患者獲益，包括改善生活質(zhì)量和降低死亡率。新指南將這兩點加入Ⅰ類適應(yīng)證中，有利于在臨床上選擇合適的患者進(jìn)行CRT置入，以提高療效。今年初，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會也對2009年版指南進(jìn)行了更新。非常巧合的是，我國的新指南與ESC的新指南推薦意見非常接近。目前由于種種原因（包括醫(yī)師認(rèn)知度不夠、CRT置入費用高及自費比例較高、患者接受程度不高等），CRT在我國的應(yīng)用