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1、重癥超聲——看得見的聽診器章文豪南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者需要快速有效的評估手段。常用評估手段優(yōu)缺點(diǎn)超聲檢查在危重癥患者的 病情評估中具有明顯優(yōu)勢簡單快速準(zhǔn)確可重復(fù)無創(chuàng)適用范圍廣無輻射床旁超聲在急危重患者中應(yīng)用的范圍1.呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題的評估2.循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問題的評估3.創(chuàng)傷的FAST評估4.血管相關(guān)問題的檢查5.腹部情況的評估6.引導(dǎo)各種介入操作器官灌注評估8.其他1.呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題的評估床旁超聲評估呼吸系統(tǒng)相關(guān)問題包括：氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變、肺水腫、輔助調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等。1.超聲
2、可以定性定量地診斷氣胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺點(diǎn)的出現(xiàn)都提示氣胸。2.用于血胸或者胸腔積液的診治，超聲可以了解胸腔積液的性質(zhì)，動(dòng)態(tài)觀察血胸或胸腔積液的變化，精確估算血胸積液量，決定是否引流，?引導(dǎo)胸腔穿刺，評估穿刺效果和并發(fā)癥。3.診斷肺實(shí)變和肺不張。4.指導(dǎo)呼吸機(jī)設(shè)置，并且可以監(jiān)測肺復(fù)張情況。5.評估肺水腫的程度。正常肺組織超聲影像胸膜線：在肋骨線深面約0.5cm處，可見一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)來回滑動(dòng)的高回聲線?；瑒?dòng)征：臟層胸膜相對于壁層胸膜之間的運(yùn)動(dòng)。A線：胸膜-肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞
3、減。氣胸胸膜線肺點(diǎn)平行氣流征氣胸胸腔積液急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型細(xì)胞受損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，在肺間質(zhì)內(nèi)：間質(zhì)性肺水腫；在肺的終末氣腔內(nèi)：肺泡性肺水腫；在體腔內(nèi)：胸腔積液。超聲表現(xiàn)B線間距為7mm時(shí)，由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫(左圖）；B線間距為3mm或更小時(shí)，符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫（右圖）。ARDS當(dāng)增加PEEP時(shí)，在超聲圖像上可見到氣體沿氣道進(jìn)入實(shí)變區(qū)的過程；同時(shí)也可觀察到實(shí)變區(qū)的縮小，實(shí)變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周圍的液體逐漸增多的過
4、程。因此，在超聲監(jiān)測下可根據(jù)實(shí)變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置是否適當(dāng)。左圖：肺實(shí)變。C：肺實(shí)變組織；*：空氣支氣管征。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細(xì)箭頭：水平A線。超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解1AmJRespirCritCareMed2011左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；*：B線。右圖：PEEP15cmH2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；*：孤立B線。超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解2AmJRespirCritCareMed2011BLUE草案肺滑行征肺水腫肺炎肺炎肺點(diǎn)氣
5、胸沒有肺點(diǎn)進(jìn)一步檢查存在消失循環(huán)系統(tǒng)……除外結(jié)構(gòu)的異常血流動(dòng)力學(xué)的評估a.評估心臟功能b.評價(jià)心臟前負(fù)荷和容量反應(yīng)性超聲FATE草案FATE：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖重點(diǎn)評估擴(kuò)張型心肌病大量心包積液心功能評估左心室收縮功能每搏量(SV)，射血分?jǐn)?shù)（EF），縮短率，室壁運(yùn)動(dòng)左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收縮功能室壁運(yùn)動(dòng)（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSE），右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC），右室心肌做功指數(shù)（RIMP）右心室舒張功能：E/A，減速時(shí)間前負(fù)荷及容量反應(yīng)性容量指標(biāo)：心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異?；顒?dòng)壓力指
6、標(biāo)：多普勒+伯努利方程=全部壓力指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)指導(dǎo)液體治療：容量復(fù)蘇下腔靜脈（IVC）直徑變化率下腔靜脈直徑（cm）隨呼吸變化中心靜脈壓（cmH2O）塌陷塌陷塌陷塌陷RA：左房左心室收縮末期面積（LVEDA）在胸骨旁短軸乳頭肌平面描記心內(nèi)膜計(jì)算LVEDA，<10cm2血容量不足，>20cm2容量負(fù)荷過重當(dāng)心臟向心性肥厚時(shí)不準(zhǔn)確左室流出道流速變異率（隨呼吸）在心尖五腔心主動(dòng)脈瓣口近端多普勒測血流速度隨呼吸變異率>12%可繼續(xù)補(bǔ)液試驗(yàn)敏感性100%，
7、特異性89%心源性休克感染性休克Vieillard-BaronAnnalsofIntensiveCare2011,1:6機(jī)械通氣心律失常ΔIVC：(MAX-MIN)/MEAN%:12%(MAX-MIN)/MIN%:18%是否否是對臨床情況進(jìn)行鑒別診斷心臟停搏（無脈電活動(dòng)）心臟壓塞心臟破裂肺動(dòng)脈栓塞低血容量張力性氣胸創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估法（FAST）......便捷性無環(huán)境限制不需移動(dòng)傷員可與急救或?qū)？茩z查同步5分鐘可完成FAST評估JAMA,April11,2012—Vol307,No.141517-27腹部CT選擇保守治療診斷
8、性腹腔灌洗剖腹手術(shù)腹部鈍性傷正常血流動(dòng)力學(xué)是腹膜刺激征FAST無無不確定精神狀態(tài)改變、復(fù)雜損傷、肉眼血尿無30分鐘后FAST，４h及８h復(fù)查血常規(guī)有有是有無FAST有無否惟一絕對禁忌證是已經(jīng)明確需立即手術(shù)治療的病例。需反復(fù)FAST評估或腹部CT掃描。FAST檢查的局限性，包括掃查過度肥胖或
