平安銀行信用卡失卡保障申請表

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1、平安銀行信用卡失卡保障申請表請按要求如實(shí)、正確地詳細(xì)填寫此申請表，連同證明文件一并寄回平安銀行。如果發(fā)現(xiàn)任何欺詐行為，本行將拒絕賠付并保留采取進(jìn)一步法律行動的權(quán)利，如構(gòu)成犯罪，將依法追究相關(guān)刑事責(zé)任。請持卡人提供下列文件，平安銀行可根據(jù)需要向有關(guān)方面了解和查詢其他資料。1.報案證明原件；2.本人身份證件復(fù)印件持卡人資料持卡人姓名：性別：證件類型：證件號碼：信用卡號碼后四位：__聯(lián)系電話：（溫馨提示：為了能及時與您聯(lián)系，請?zhí)峁┠闹袊苿踊蚵?lián)通的手機(jī)號碼）聯(lián)系地址：郵政編碼：申請賠償交易及失卡經(jīng)過請詳細(xì)填寫掛失前72小時申請賠償

2、的交易1)________年_____月____日貨幣：______________金額：_____________2)________年_____月____日貨幣：______________金額：_____________3)________年_____月____日貨幣：______________金額：_____________失卡經(jīng)過說明（包括失卡時間、地點(diǎn)及詳細(xì)過程，可另附頁）：__________________________________________________________

3、__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4、____________________________________________________________________________________________________________________證明人姓名及聯(lián)系地址/電話：____________________________________________________________________________注意事項(xiàng)：1、該申請表必須由平安銀行工作人員與您電話確認(rèn)后，方可寄送至平安銀行，未經(jīng)平安銀行工作人員確認(rèn)寄出的失卡保障申請表不予受理。2

5、、為使您的資料能安全、及時送達(dá)平安銀行,請通過中國郵政EMS或掛號信等方式將本申請表及相關(guān)證明文件郵寄到上海市浦東新區(qū)上豐路1158號1號樓4樓B2區(qū)失卡保障專窗（郵編201201）。3、平安銀行將于收到資料后兩個工作日內(nèi)通知您，若您在預(yù)計時間內(nèi)未收到平安銀行通知的，請致電郵局進(jìn)行查詢。4、平安銀行收到您正式書面申請到受理結(jié)束前，對于您提出失卡保障申請且否認(rèn)本人使用的平安銀行信用卡交易不計收利息、滯納金。如證實(shí)有關(guān)交易是您本人或經(jīng)您授權(quán)所進(jìn)行，平安銀行將從卡片內(nèi)扣回所有申請賠償?shù)慕痤~并追索利息及手續(xù)費(fèi)用。平安銀行將對任何欺詐行為追究法律責(zé)任。

6、持卡人聲明及授權(quán)事項(xiàng)：1.本人聲明提供的所有資料均正確、完整、真實(shí)，無任何保留。2.本人同意平安銀行向任何有關(guān)方面了解和查詢有關(guān)本申請事宜或?qū)⒃撡Y料給予其他有關(guān)公司用作處理與本申請相關(guān)的事宜。3.本人授權(quán)具有本人情況記錄的銀行、保險公司、其他任何部門或組織，均可按照平安銀行的需求，提供相關(guān)資料。4.本人明白若未能及時提供本申請所需的全部資料，平安銀行有權(quán)拒絕受理本人的失卡補(bǔ)償申請。5.本人同意無論申請是否獲得批核，申請資料由平安銀行保留。6.本人同意平安銀行有權(quán)依據(jù)卡片的風(fēng)險控管因素，隨時調(diào)整本人的信用額度。7.本人了解及時掛失信用卡為本人應(yīng)

7、履行的義務(wù)，因本人怠于行使此義務(wù)而致使損失擴(kuò)大的，本人愿意就此部分損失承擔(dān)全部責(zé)任。8.本人已完全知悉并了解平安銀行信用卡網(wǎng)站公布的《72小時失卡保障》有關(guān)提示并自愿遵守相關(guān)規(guī)定。9.本人通過公安機(jī)關(guān)追回或其他渠道獲得資金賠償，有義務(wù)及時通知并返還平安銀行；如存在刻意隱瞞行為，平安銀行有權(quán)取消本人失卡保障資格，并追究本人相關(guān)法律責(zé)任。持卡人簽名：日期：