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1、危重病人的營養(yǎng)上海中山醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室諸杜明危重病人營養(yǎng)代謝的改變危重病人的代謝特點:可以呈高代謝狀態(tài),也可呈低代謝狀態(tài),但是大多數(shù)病人為高代謝狀態(tài)。危重病人的分解代謝高于合成代謝。原因各種炎性介質(zhì)的作用,使機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱,呼吸、心率加快等炎性反應(yīng)。在應(yīng)急狀態(tài)下,體內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分解激素的分泌量大量增加,導(dǎo)致機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)。機(jī)體對胰島素產(chǎn)生耐受性,葡萄糖耐量下降。從而導(dǎo)致:肌肉甚至臟器蛋白質(zhì)大量丟失,氮喪失增加,機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡,臟器功能減退。大量脂肪組織消耗,如原有糖尿病,則可能出現(xiàn)酮癥
2、酸中毒。肝糖原、肌糖原利用貽盡營養(yǎng)狀態(tài)的常用評估指標(biāo)—體測學(xué)指標(biāo)1、身高體重,病情危重并不影響患者的身高,但患者身高作為測算其能量需要的重要指標(biāo)也要了解,體重指標(biāo)在計算熱量供應(yīng)時也是一個極重要的指標(biāo)。2、肱三頭肌皮膚皺折厚度(TSF):反映機(jī)體脂肪儲存情況。3、上臂中點肌肉周徑(AMC):反映機(jī)體肌肉儲存情況。AMC=上臂中點周徑(cm)-0.314*TSF(mm)實驗室參數(shù)1、內(nèi)臟蛋白質(zhì):是主要的營養(yǎng)指標(biāo)之一,半衰期長的蛋白質(zhì)代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)情況如白蛋白,半衰期為21天.半衰期短的蛋白質(zhì)在營養(yǎng)支持的短期內(nèi)
3、即可發(fā)生變化如轉(zhuǎn)鐵蛋白,半衰期為8天.2、免疫功能指標(biāo),主要為淋巴細(xì)胞記數(shù),正常值為1.5-3.0*109/L.其他尚有免疫球蛋白滴度測定實驗室參數(shù)氮平衡測定:可以了解機(jī)體代謝情況,和估算營養(yǎng)支持效果,氮平衡=氮攝入量(1克氮等于口服蛋白質(zhì)6.25克;或按靜脈輸入氮量)-氮排出量。(24小時尿中尿素氮+4克,或3克)。危重病人營養(yǎng)支持的原則進(jìn)行營養(yǎng)支持之前應(yīng)對病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估。給予的能量要適當(dāng)計算,(見后)對胃腸功能良好,胃腸道完整性完好的病人應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。對伴有不同臟器損害的病人可給予不同的營養(yǎng)制劑
4、。常用營養(yǎng)物質(zhì)碳水化合物:最常用的碳水化合物為糖,但在應(yīng)急病人,糖耐量下降,血糖可升高,在疾病的晚期,血糖可以下降。脂肪乳劑:是以大豆油或紅花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳劑。特點:1、能提供較高的熱卡和必需脂肪酸。2、本身不產(chǎn)生滲透壓,可以在周圍靜脈使用。3、可以替代葡萄糖使用于應(yīng)急而不能耐受葡萄糖的病人,常用營養(yǎng)物質(zhì)中鏈脂肪酸不需要肉毒鹼即可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為細(xì)胞所用,在應(yīng)急狀態(tài)下肉毒鹼產(chǎn)生較少,可以使用中鏈脂肪酸,但中鏈脂肪酸中不含有必需脂肪酸,故臨床上將中鏈和長鏈脂肪酸合用。常用營養(yǎng)物質(zhì)氨基酸:為蛋白質(zhì)
5、最簡單的結(jié)構(gòu),以左旋氨基酸按照某種模式配置而成。支鏈氨基酸:包括亮氨酸、異亮氨酸和頡氨酸,是一組能在肝外氧化代謝的氨基酸,當(dāng)病人處于應(yīng)急狀態(tài)時,肝臟功能受到抑制,增加支鏈氨基酸,既可以增加氨基酸的供應(yīng)量,又可以改變支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例。危重患者營養(yǎng)物質(zhì)的需要量基礎(chǔ)能量消耗(BEE):又稱基礎(chǔ)代謝率,是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)下,不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。危重患者營養(yǎng)物質(zhì)的需要量。危重患者營養(yǎng)物質(zhì)的需要量靜息能量消耗(REE):指人體餐后2小時以上,在合適的溫度
6、下,安靜平臥或安坐30分鐘以上所測的人體能量消耗。一般比基礎(chǔ)代謝率高10%。危重患者營養(yǎng)物質(zhì)的需要量如果以計算的方法獲得能量的需要量,可使用Harris-Benedict公式(簡稱HB公式)計算:BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676A以BEE乘以應(yīng)急系數(shù)和活動系數(shù)就可大致獲得不同疾病時能量的需要量。不同疾病時的應(yīng)急系數(shù)疾病應(yīng)急系數(shù)中等程度饑餓0.85-1.00術(shù)后(無并發(fā)癥)1.00-1.05癌癥1.10-1.45腹
7、膜炎1.05-1.25長骨骨折1.15-1.30嚴(yán)重感染或多發(fā)創(chuàng)傷1.30-1.55燒傷(10%-30%體表面積)1.50燒傷(30%-50%體表面積)1.75燒傷(50%-100%體表面積)2.00活動系數(shù):臥床:1.2少量活動:1.25正?;顒樱?.3公式:能量需要=BEE×活動系數(shù)×應(yīng)急系數(shù)增加體重的能量需要為:維持體重能量需要+1000cal/d.在這種能量供給時,每周可望增加體重900克。一些特殊的氨基酸精氨酸:可用于糾正代謝性堿中毒,更是機(jī)體免疫功能的調(diào)理劑.谷氨酰胺:在機(jī)體中含量最多,使機(jī)體中重要的
8、蛋白質(zhì),有利于改善氮平衡,改善免疫功能,是腸粘膜細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等生長迅速細(xì)胞所需要的能量底物,在危重病人中使用,有利于降低腸道粘膜通透性,提高腸道粘膜的機(jī)械屏障功能和免疫屏障功能.降低腸道源性敗血癥的發(fā)生機(jī)會。其他營養(yǎng)物質(zhì)維生素,水溶性維生素和脂溶性維生素電解質(zhì),氯化鈉,氯化鉀微量元素.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素飲食:早期為開發(fā)宇航員的腸內(nèi)營養(yǎng)所研制的食物,它是單體物質(zhì)-----氨