休克總論-PPT課件.ppt

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1、休克總論.概念休克的定義是組織供需氧失衡的循環(huán)功能障礙。休克是全身組織低灌注的結(jié)果，同時伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。關(guān)鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。堿基缺失<-4mmol/L和血清乳酸濃度≥4mmol/L提示廣泛低灌注，應(yīng)考慮休克尿量是生命器官灌注的可靠指征如心動過速、堿缺乏加重、少尿，應(yīng)診斷休克休克不一定低血壓低血壓不一定休克血壓=心排出量×全身阻力正常、升高降低升高結(jié)果灌注下降.休克分類.病因分類過敏性休克低容量性休克梗阻性休克心源性休克膿毒癥休克內(nèi)分泌性休克神經(jīng)源性休克血流動力學(xué)分類低容量性休克梗

2、阻性休克分布性休克心源性休克低血容量心外阻塞心源性分布性失血失液心包填塞心肌梗死血管阻力↓前負(fù)荷↓充盈↓收縮↓心排↓10%心肌受抑血壓↓90%心排N↑休克微循環(huán)異常MOF四種休克發(fā)病機(jī)制按早期治療不同分類需要早期補(bǔ)充容量的病因需要輸入正性肌力藥物提高泵功能病因，或逆轉(zhuǎn)泵功能不全的病因需要容量與升壓藥支持需要立即緩解心排出量梗阻的疾病需要特殊解毒藥的細(xì)胞中毒補(bǔ)充容量失血性休克低容量性休克泵功能心肌缺血—冠脈血栓、缺氧性低血壓）心肌病—急性心肌炎、慢性心肌疾病（缺血、糖尿病、浸潤、內(nèi)分泌、先天性）低動力性膿毒癥（晚期）負(fù)性肌力藥物過量—β阻滯劑、鈣離子拮

3、抗劑結(jié)構(gòu)損傷—創(chuàng)傷、室間隔破裂、乳頭肌斷裂容量＋正性肌力藥高動力膿毒癥（早期）過敏性休克中樞神經(jīng)性休克藥物過量緩解梗阻肺栓塞心包填塞氣胸瓣膜病先天缺陷嚴(yán)重特發(fā)性主動脈下狹窄細(xì)胞中毒特效解毒藥一氧化碳硫化氫氰化物休克的病理生理病理生理氧代謝障礙乏氧代謝，乳酸酸中毒能量耗竭自主神經(jīng)炎癥反應(yīng)正常與缺氧氧代謝SatO2=Hb+4O2為100%100%→CO正?！?5%→Smvo275%缺氧↓→CO↑仍不足→攝取↑→Smvo2↓膿毒癥利用障礙正常靜脈氧含量下降100%25%心毛細(xì)血管75%乏氧代謝與乳酸生成代償機(jī)制不能糾正組織氧供/需平衡發(fā)生乏氧代謝導(dǎo)致乳酸血

4、癥乳酸→乳酸鹽（可測定）乳酸酸中毒正常值0.5-1.5mmol/L能量代謝障礙—葡萄糖代謝葡萄糖丙酮酸乳酸2ATP乙醯輔酶A+草醯乙酸36ATP酸中毒能量耗竭能量耗竭ATP↓泵衰竭膜電位↓鈉入鉀出細(xì)胞水腫膜反應(yīng)↓胰島素胰高血糖素兒茶酚胺皮質(zhì)激素溶酶體酶釋放線粒體崩解細(xì)胞膜崩解血濃縮，高鉀，低鈉，BUN↑，血糖↑自主神經(jīng)反射休克頸動脈壓力感受器心率↑、收縮力↑、CO↑、血管收縮小動脈收縮：皮、骨、內(nèi)、腎ADH↑R-A-A↑水鈉潴留回流↑保證中樞器官血流炎癥反應(yīng)低灌注（單純）炎癥反應(yīng)氧債堆積死亡不治療各類休克發(fā)病機(jī)制的基本變化細(xì)胞因子：TNFILPAF內(nèi)

5、啡肽內(nèi)皮源NO花生四烯酸PGTXA補(bǔ)體Ca3凝血系統(tǒng)心肌抑制因子炎癥介質(zhì)休克：頑固、MOF恢復(fù)血管心臟白細(xì)胞聚集內(nèi)皮損傷代謝紊亂臟器肺肝腎腦毒素單噬內(nèi)粒休克的分期缺血缺氧期皮膚內(nèi)臟微血管收縮，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧，其間有組織液滲入毛細(xì)血管網(wǎng)（自身輸液）。淤血缺氧期無氧代謝產(chǎn)物淤積，引起微動脈和毛細(xì)血管前動脈舒張，微靜脈收縮，致微循環(huán)血流淤滯。微循環(huán)衰竭期形成DIC、導(dǎo)致多器官功能衰竭。病理生理小結(jié)氧代謝障礙缺氧→乏氧代謝＋乳酸↑能量耗竭自主神經(jīng)反射炎癥反應(yīng)—低灌注、毒素休克的診斷.診斷想到休克診斷休克何種休克何型休克想到休克發(fā)熱病人最常見休克：肺炎、毒

6、痢、敗血癥消化道出血、吐瀉、創(chuàng)傷、暈厥老年人退熱藥后長期服用激素病人診斷休克重點觀察指標(biāo)：心率與血壓尿量體位堿缺乏與乳酸有誘發(fā)休克的病因意識異常脈搏細(xì)數(shù)，超過100次/分或不能觸及。四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性（指壓后再充盈時間>2秒鐘），皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/小時或無尿休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（82年）收縮壓小于80mmHg脈壓差小于20mmHg原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上凡符合1，以及2、3、4項中兩項；或5、6、7項中一項，可診斷休克。心率與血壓不敏感可以參考使用休克指數(shù)心率—最早。但受年齡、健康、藥物、低血糖、低容量、低

7、氧血癥影響。血壓—同上休克指數(shù)—心率/血壓<0.8>1.0>1.5尿量能準(zhǔn)確反應(yīng)內(nèi)臟灌注正常1.0ml/kg/hr減少0.5-1.0明顯減少<0.5初期因代償性重吸收增加，尿量不少；連續(xù)觀察有肯定意義體位性低血壓有利于發(fā)現(xiàn)早期休克病情允許站立3分鐘，測立位心率、血壓，血壓↓15mmHg，心率↑15次/分，提示容量不足。如坐位頭暈，則提示嚴(yán)重失血。血清乳酸濃度升高（>4mmol/L）堿缺失惡化（<—4mmol/L）,提示組織灌注不良經(jīng)驗診斷標(biāo)準(zhǔn)1.重病容或意識改變2.心率>100次/分3.呼吸>22次/分或PaCO2<32mmHg4.動脈血堿缺乏<-5

8、mmol/L或乳酸>4mmol/L5.尿量<0.5ml/kg/hr6.動脈低血壓>20分鐘不管何種病因符合4