抽動(dòng)障礙病例收集模板.docx

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1、可樂(lè)定治療抽動(dòng)障礙典型病例收集表醫(yī)院名稱:患者姓名：性別男□女□體重□□.□公斤Q1、主訴癥狀Q2、是否第一次診斷為抽動(dòng)障礙Q3、確診方式Q4、運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)障礙表現(xiàn)Q5、發(fā)生抽動(dòng)障礙表現(xiàn)Q6、TS表現(xiàn)科室名稱:患者一般資料病例號(hào)碼：年齡□□歲身高□.□□米1、運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)障礙2、發(fā)生抽動(dòng)障礙3、發(fā)生和多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙（TS）1）是首次確診2）不是首次確診，確診時(shí)間年月日1）耶魯量表測(cè)定2）癥狀體征觀察其他(請(qǐng)注明)：治療前體格檢查檢查日期□□□□年□□月□□日一般情況心率□□□次/分鐘坐位血壓□□□/□□

2、□mmHg呼吸□□次/分鐘體溫□□.□℃體重□□□KG指標(biāo)YGTSS評(píng)分治療前耶魯量表評(píng)分評(píng)分結(jié)果6——15分16——25分臨床意義判定結(jié)果25分以上注：臨床意義判定：(1)6-15分輕度(2)16-25中度(3)25分以上重度治療階段研究給藥：藥物名稱給藥日期計(jì)劃劑量實(shí)際劑量可樂(lè)定□□□□年□□月□□日伴隨用藥情況藥物名稱途徑劑量開(kāi)始時(shí)間結(jié)束時(shí)間用藥原因治療結(jié)果不良事件評(píng)價(jià)NCI-CTC分級(jí)：1輕度嚴(yán)重程度：不良事件名稱開(kāi)始時(shí)間結(jié)束時(shí)間2中度0：否處理3重度1：是*4威脅生命治療后體格檢查檢查日

3、期□□□□年□□月□□日一般情況心率□□□次/分鐘呼吸□□次/分鐘坐位血壓□□□/□□□mmHg體溫□□.□℃體重□□□KG治療后耶魯量表評(píng)分指標(biāo)評(píng)分結(jié)果臨床意義判定結(jié)果6——15分YGTSS評(píng)分16——25分25分以上注：臨床意義判定：(1)6-15分輕度(2)16-25中度(3)25分以上重度治療小結(jié)：填表人簽名：日期：□□□□年□□月□□日（注：文檔可能無(wú)法思考全面，請(qǐng)瀏覽后下載，供參考?？蓮?fù)制、編制，期待你的好評(píng)與關(guān)注）