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1、胃癌營養(yǎng)支持病例分享病史簡介（實驗室檢查）血電解質(zhì)：鈉l28mmol/L,鉀3.0mmol/L,氯89mmol/L；鈣1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；鎂0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.9×109/L，N79%，L18%；紅細(xì)胞比容0.35，血紅蛋白10.8g/L肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶36U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，堿性磷酸酶55U/L，總膽紅素7.6umol/L腎功能：尿素氮7.64mmol/L,肌酐48umol/L入院診斷：胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥、電解
2、質(zhì)紊亂治療計劃術(shù)前準(zhǔn)備禁食胃腸減壓糾正水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估限期手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療？臨床治療（1）——術(shù)前準(zhǔn)備禁食胃腸減壓：排空胃內(nèi)殘留物建立靜脈輸液通道糾正脫水：補充葡萄糖生理鹽水等糾正電解質(zhì)紊亂：補充氯化鈉、氯化鉀、磷等營養(yǎng)風(fēng)險篩查：NRS-2002第一步如果任一問題回答是,進入第二步篩查項目是否1BMI<20.5√2患者在過去3個月體重是否下降?√3患者在過去1周內(nèi)飯量是否減少?√4患者有無嚴(yán)重疾病??NRS-2002——第二步：評分■■■=4分（存在營養(yǎng)風(fēng)險）胃癌近2-3個月食量明顯減少；體重減輕近5公斤年齡：73歲腫瘤病人營養(yǎng)評估-SGA（Patient-Gen
3、eratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）7355170XXX■■■5865■■■■■■■XXX15PG-SGA胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥73歲√√2■1523XXXXXXX評估結(jié)果：嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)不良原因（A）TheInternationalJournalofBiochemistry&CellBiology37(2005)1084Cori循環(huán)↑細(xì)胞因子蛋白質(zhì)分解↑蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化↑患者營養(yǎng)不良的原因（B）內(nèi)源性脂肪動用↑脂肪水解和脂肪酸氧化增強甘油三酯轉(zhuǎn)化率增加甘油三酯和脂肪酸循環(huán)增強體脂儲存下降體重丟失消瘦瘦素、脂連素、TNF-a、IL-6、I
4、L-8、脂裂因子LMF等腫瘤術(shù)前是否需要營養(yǎng)支持治療？（A）Yes指南推薦意見存在營養(yǎng)風(fēng)險和/或營養(yǎng)不良A預(yù)期>7d不能進食C持續(xù)>10d攝入量＜60%預(yù)期量C伴嚴(yán)重粘膜炎或放射性腸炎B攝食不足伴體重下降BClinicalNutrition28(2009)：445–454ClinicalNutrition25(2006)：245–259Yes腫瘤營養(yǎng)治療專家共識NRS評分≥3分：需根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。（2A）NRS評分＜3分：患者住院期間每周篩查1次。（2A）病史、體格檢查及部分實驗室檢查有助了解營養(yǎng)不良的原因及程度，便于進行綜合營養(yǎng)評定。（2A）是
5、否需要營養(yǎng)支持治療？（B）是否需要營養(yǎng)支持治療？（C）Yes病史和綜合營養(yǎng)評估結(jié)果主觀依據(jù)：飲食攝入量明顯減少→嘔吐、禁食客觀依據(jù)：實驗室檢測：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L體格檢查：消瘦，體脂、骨骼肌減少；體重55kg，（占理想體重百分比：85%，BMI:18.38）營養(yǎng)篩查評估結(jié)果：NRS-2002：存在營養(yǎng)風(fēng)險PG-SGA：重度營養(yǎng)不良（不足）營養(yǎng)支持對不同風(fēng)險患者的臨床意義高風(fēng)險病人低風(fēng)險病人標(biāo)準(zhǔn)輸液TPN、EN、免疫增強EN并發(fā)癥可能性F.Bozzettia,etal.ClinicalNutrition(2007)26,698何時開始營養(yǎng)支持?指南
6、推薦意見伴嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險者在大手術(shù)前提供10-14d營養(yǎng)支持（A）避免術(shù)前長時間禁食早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局（A）只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定，即藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行營養(yǎng)支持。（A）術(shù)前營養(yǎng)支持——方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ONS經(jīng)口飲食ESPEN推薦意見只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選EN。（A）胃腸道不能利用時應(yīng)考慮PN。（A）CSCO專家共識不能早期口服營養(yǎng)治療者，應(yīng)予管飼喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌（慎用）胃腸道功能障礙或梗阻選擇依據(jù)選擇：PN理由：胃腸不能利用（幽門不全梗阻、術(shù)前準(zhǔn)備）臨床治療（2）——預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥循證依據(jù)患者較
7、長時間處于半饑餓狀態(tài)存在營養(yǎng)不良存在低磷（0.64mmol/L）、低鉀血癥（3.0mmol/L）老年人：骨和肌細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽流失腫瘤、嘔吐、營養(yǎng)不良致機體磷酸鹽貯備耗竭營養(yǎng)支持：血清磷跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移，磷酸鹽需求增加ClinicalNutrition28(2009)461IntJClinPract,March2008,62,3,460預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥——先糾正低磷原則預(yù)防水和鈉超負(fù)荷補充維生素：5%GS500ml+水樂維他2支×
