胸外科自發(fā)性氣胸臨床診療指南.doc

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1、胸外科自發(fā)性氣胸臨床診療指南【概述】胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸可以是自發(fā)的，也可以繼發(fā)于外傷、診斷性或治療性操作。自發(fā)性氣胸的發(fā)生常無創(chuàng)傷或其他直接誘因，可以是原發(fā)的，既沒有明確的病因或基礎(chǔ)疾病，也可以繼發(fā)于其他易引起氣胸的疾病。原發(fā)自發(fā)性氣胸是由于肺大泡破裂引起的，肺大泡是臟層胸膜與肺實(shí)質(zhì)之間的含氣空腔。肺泡壁破裂，肺內(nèi)的空氣進(jìn)入胸膜腔，則形成氣胸。多見于青年人，男多于女，右側(cè)多于左側(cè)。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺泡承受的平均張力較大，從而導(dǎo)致胸膜下大泡形成，但也可見于其他部位。另有報(bào)道，原發(fā)自發(fā)性氣胸有家族性傾向。繼發(fā)自發(fā)性氣胸常見于不同的肺內(nèi)疾病，諸如結(jié)核、矽肺、肺纖維化伴有支氣管

2、阻塞的原發(fā)性肺泡癌和轉(zhuǎn)移性胸膜疾病等。但最常見的是慢性阻塞性肺疾病(COPD)，其次是應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸患者。發(fā)病年齡一般45～65歲。這種患者的肺大泡形成不像原發(fā)性氣胸那樣由肺泡破裂引起，而是肺泡壁的進(jìn)行性破壞所致。因這種患者原有肺儲備功能較低，臨床處理比較復(fù)雜，其氣胸所致的死亡率較高。月經(jīng)期氣胸的發(fā)生與月經(jīng)周期變化有關(guān)，并且常常復(fù)發(fā)。多見于30~40歲的女性，24～48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，氣胸通常為右側(cè)，但左側(cè)甚至雙側(cè)氣胸者亦有報(bào)道。嬰兒時(shí)期發(fā)生氣胸者雖不多見，但亦有報(bào)道出生后嬰兒立即行X線照片檢查，發(fā)生氣胸者占全部嬰兒的1%～2%。其中，有癥狀的氣胸接近0.5%，男嬰兒發(fā)

3、生氣胸是女嬰的2倍。多數(shù)患兒出生時(shí)不順利或有胎兒窒息、復(fù)蘇、難產(chǎn)或伴有胎糞、血液或黏膜誤吸。伴有呼吸窘迫綜合征(RDS)的嬰兒氣胸發(fā)病率較高，無RDS的嬰兒發(fā)生新生兒氣胸的機(jī)制與肺初次膨脹力學(xué)有關(guān)。出生時(shí)，肺泡迅速開放，但如果支氣管由于吸入血液、胎糞或黏膜發(fā)生阻塞，經(jīng)過肺的壓力達(dá)45cmH20，就可以使新生兒肺泡破裂，從而發(fā)生嬰兒氣胸。【臨床表現(xiàn)】1．原發(fā)自發(fā)性氣胸的主要癥狀是胸痛和呼吸困難。2．繼發(fā)自發(fā)性氣胸常常使得患者已有損害的肺功能降低更為嚴(yán)重，臨床癥狀也遠(yuǎn)比原發(fā)自發(fā)性氣胸嚴(yán)重得多。絕大多數(shù)繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者均有呼吸困難。3．月經(jīng)期氣胸的臨床特征主要有：①氣胸僅在月經(jīng)期發(fā)生；②

4、每月連續(xù)或間歇多次出現(xiàn)；③以30～40歲者最為多見；④幾乎都在右側(cè)；⑤多數(shù)呼吸困難癥狀較輕；⑥常合并胸腔、膈肌子宮內(nèi)膜異位癥(2%～37%)；⑦常伴有微小的膈肌缺損“微孔”(17%～47%)；⑧妊娠或應(yīng)用卵巢功能抑制劑可使其不發(fā)病等。4．嬰兒氣胸根據(jù)氣胸的輕重，可無臨床癥狀或僅有煩躁不安，抑或有明顯的呼吸急促（>60次／分）、喉鳴、呼吸三凹征和發(fā)紺。通過檢查嬰兒患側(cè)呼吸音減低來確定氣胸往往有困難，可靠的體征是心尖搏動移位?！驹\斷要點(diǎn)】1．原發(fā)自發(fā)性氣胸胸部體征可見氣胸側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減低或消失，氣管可能向?qū)?cè)移位。右側(cè)氣胸者，可有肝臟下界下移。胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)氣體與受壓肺

5、組織有鮮明分界線，線外胸腔內(nèi)透亮度增強(qiáng)，無肺紋理。約10%～20%的患者同時(shí)伴有胸腔積液。如果脈率超過130次／分或血壓低、發(fā)紺，應(yīng)懷疑已有張力性氣胸。2．繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者因?yàn)榛紓?cè)肺已有過度膨脹，叩診呈過清音、觸診震顫、雙肺呼吸音均明顯減低，體格檢查的意義遠(yuǎn)比原發(fā)自發(fā)性氣胸者小，而且所見到的氣胸X線變化往往和呼吸困難的臨床表現(xiàn)不相一致。確立繼發(fā)性自發(fā)氣胸的診斷是胸部X線片，鑒別診斷中常需采用CT掃描檢查，以判別肺內(nèi)的原發(fā)性病灶。3．月經(jīng)期氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)至今尚未完全統(tǒng)一，目前多主張凡自發(fā)性氣胸在月經(jīng)來潮前3天至來潮后5天內(nèi)發(fā)生，2個(gè)月不少于1次，共達(dá)3次以上者可作出診斷；有人

6、主張結(jié)合其他臨床特點(diǎn)把發(fā)病時(shí)間放寬至月經(jīng)來潮后10天或干凈后5天內(nèi)。4．嬰兒氣胸的臨床診斷胸部X線片是氣胸與下列疾病鑒別的基礎(chǔ)，包括：縱隔積氣、透明膜疾病、吸人性肺炎、先天性肺囊腫、膈疝等。對于有RDS的新生兒或任何RDS病情惡化的嬰兒都應(yīng)考慮到氣胸?！局委煼桨讣霸瓌t】自發(fā)性氣胸治療需注重兩個(gè)方面，即排除胸膜腔氣體和降低復(fù)發(fā)的可能性。1．一般治療氣胸患者均應(yīng)臥床休息、限制活動、化痰、鎮(zhèn)咳、止痛，有胸腔積液或懷疑有感染時(shí)，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)重呼吸困難者可予吸氧治療。一般肺壓縮<30%，無明顯呼吸困難者，不需抽氣等外科治療，可臥床休息，定期隨診，大多患者的胸膜腔內(nèi)的氣體可以自行吸收。2．急性

7、氣胸的處理急性氣胸肺被壓縮>30%，應(yīng)當(dāng)抽氣減壓，促使肺臟復(fù)張。抽氣部位在患側(cè)鎖骨中線第二肋間，局限性包裹性氣胸應(yīng)當(dāng)在胸片的指導(dǎo)下定位，在積氣最多的部位抽氣。如抽氣后無緩解，或肺被壓縮>60%，或懷疑有張力性氣胸的可能者，應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，引流管安放部位亦是患側(cè)鎖骨中線第二肋間，或積氣最多的部位。通過胸腔閉式引流管可以觀察胸腔內(nèi)是否有持續(xù)漏氣、肺臟復(fù)張情況以及胸腔內(nèi)出血情況。3．張力性氣胸的處理張力性氣胸可引起嚴(yán)重的病理生理改變，故緊急排出胸腔內(nèi)高壓力的