工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料匯總表.doc

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1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料匯總表受傷害職工用人單位申請(qǐng)人事故簡(jiǎn)述受傷部位事故發(fā)生時(shí)間張****集團(tuán)**礦**集團(tuán)**礦或張***年*月*日，*公司*項(xiàng)目部司機(jī)***駕駛豫*號(hào)灰罐車給*運(yùn)送重晶石粉，12：30左右，行駛到距*縣60公里處，與對(duì)面駛來(lái)的車輛會(huì)車時(shí)，對(duì)方車輛掛車突然脫鉤直沖向***駕駛的車輛，致使***的車輛被撞翻，***被撞出駕駛室，造成左2、3、4肋骨骨折、左股骨骨折。左2、3、4肋骨骨折、左股骨骨折*年*月*日填表說(shuō)明：1.此表電子版為EXCEL格式；2.用人單位一欄應(yīng)填寫單位全稱，如**集團(tuán)**礦；3.申請(qǐng)人一欄應(yīng)填寫單位全稱或個(gè)人全名，如張**；4.事

2、故簡(jiǎn)述一欄應(yīng)包括事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過(guò)等內(nèi)容。1