瑞芬太尼在小兒麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展

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1、瑞芬太尼在小兒麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展儲勤軍1張韶南2綜述楊經(jīng)文1譚玲1審校瑞芬太尼是芬太尼家族中的最新成員，它是一種強(qiáng)效的μ受體激動劑，它具有所有的阿片類藥物的藥效學(xué)特點(diǎn)，但因其結(jié)構(gòu)中含有酯鍵而具有獨(dú)特的藥代學(xué)特征,容易被血漿的非特異性酯酶代謝，具有起效快，消除快的特點(diǎn)而被譽(yù)為“21世紀(jì)的阿片類藥”1;2。瑞芬太尼1990年首次用于人體，1996年被美國批準(zhǔn)用于臨床，現(xiàn)已在許多國家得到廣泛的應(yīng)用，深受臨床麻醉醫(yī)師的歡迎，隨著人們對于瑞芬研究的深入，越來越多的麻醉醫(yī)生將其運(yùn)用于兒科麻醉。一、理化特性與藥代動力學(xué)：瑞芬為哌啶類衍生物，其化學(xué)名為3-[4-甲氧羰基-4（L氧丙基）苯胺]-1-哌

2、啶，臨床用藥為其鹽酸鹽，為脂溶性，其辛醇/水分配系數(shù)在PH為7.4時為17.9（阿芬太尼為13.14），蛋白質(zhì)結(jié)合率為92%,對u受體有很強(qiáng)的親和力，對σ和k受體親和力較低，而對非阿片類受體無明顯的親和力，納洛酮為其競爭性拮抗劑，其主要代謝產(chǎn)物為瑞芬太尼酸，對u,σ,k受體有相同親和力，但其結(jié)合強(qiáng)度為本體的1/800-1/2000?！∪鸱姨嵋?yàn)檫哙きh(huán)上連接一個酯鍵而容易被血漿和組織中的非特異性酯酶水解，水解的消除終末半衰期T1/2為8.8分鐘，瑞芬太尼血腦平衡時間短，為1±1min,瑞芬太尼單次注射后1.5min即達(dá)作用高峰，阿芬太尼的達(dá)峰時間與此相似，而芬太尼需3-4min，嗎

3、啡則需要20min.　瑞芬太尼再分布時間短，靜注1min后其血藥濃度在3-6min內(nèi)即降低50%，主要分布于血液和快速灌注的組織。其持續(xù)輸注半衰期t1/2cs為3-5min,且與持續(xù)輸注時間無關(guān)，而阿芬太尼在輸注1min后，t1/2cs為1min,4h后為60min.3瑞芬在小兒的藥代動力學(xué)特征：Ross,AllisonKinder等人對42例0-18歲進(jìn)行擇期手術(shù)的患兒，單次輸注瑞芬5μg/kg后觀察其藥代動力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)在〈2月的嬰兒其分布容積最大（平均452mL/kg），而〉2月的患兒分布容積下降到223--308mL/kg，且在〈2月的嬰兒和2月-2歲的患兒有更快的血漿清除

4、率（分別為：90，92mL·kg-1·min-1），大于2歲的患兒血漿清除率為平均46-76mL·/kg/min,半衰期與成人相同平均為3.4-5.7分鐘。與其它阿片類藥明顯不同，瑞芬在新生兒和嬰兒的清除率，其半衰期缺乏年齡相關(guān)性，因而瑞芬的消除在小兒與成人相同。4二．臨床運(yùn)用：1.瑞芬用于小兒麻醉誘導(dǎo)插管：人們通常用芬太尼來拮抗誘導(dǎo)插管時的應(yīng)激反應(yīng)，隨著瑞芬在臨床的運(yùn)用，由于短小手術(shù)瑞芬用于誘導(dǎo)插管具有蘇醒快，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。Blair-J-M等人比較了不同劑量瑞芬(1.0,2.0,3.0μg/kg/min)和異丙酚輔以美維松用于112例患兒誘導(dǎo)插管，認(rèn)為2.0μg/kg/min瑞

5、芬提供可接受的插管條件和心血管穩(wěn)定性，且自主呼吸恢復(fù)很快5。同時為了避免肌松劑固有的缺點(diǎn)（如：術(shù)后肌肉酸痛，心率失常，觸發(fā)惡性高熱等），人們一直在探討不用肌松劑誘導(dǎo)插管。Robinson,-D,-N等人觀察了40例患兒（2-12歲），隨機(jī)分為兩組，分別用異丙酚（4mg/kg）復(fù)合瑞芬太尼（1μg/kg）或阿芬太尼（15μg/kg）而不用肌肉松弛劑插管。兩組患兒都可以達(dá)到滿意的插管條件，均一次插管成功，且二者都能有效阻止插管的應(yīng)激反應(yīng)6。Klemola,-U,-M等人用異丙酚復(fù)合瑞芬和異丙酚復(fù)合愛可松用于小兒（3-9歲）誘導(dǎo)插管來探討異丙酚復(fù)合瑞芬而不用肌肉松弛劑插管的瑞芬最佳劑量，

6、認(rèn)為4μg/kg的瑞芬+3.5mg/kg異丙酚可以達(dá)到用異丙酚（3.5mg/kg）和羅庫溴銨（0.4mg/kg）相同的插管條件（喉鏡放入程度，聲帶狀態(tài)，無咳嗽，下頜松弛程度都滿意）而不引起心血管抑制7。WOOTTON等人2001年報道一例有惡性高熱家族史的6歲男孩，擬行后顱骨及神經(jīng)管瘤切除術(shù)，采用了不含觸發(fā)惡性高熱的麻醉藥（異丙酚復(fù)合瑞芬誘導(dǎo)和維持）麻醉方案，順利地在坐位下完成手術(shù)，成功的預(yù)防了惡性高熱的發(fā)生8。2.瑞芬用于小兒手術(shù)麻醉維持：（1）耳鼻喉手術(shù)：Fernandez等人報道了一例喉氣管食管瘺的新生兒（5天）,進(jìn)行硬質(zhì)支氣管鏡檢，麻醉用七氟醚誘導(dǎo)，術(shù)中以七氟醚（2-3%）

7、和瑞芬0.5μg/kg/min維持麻醉，手術(shù)順利完成，認(rèn)為瑞芬用于新生兒麻醉安全有效9。Grundmann,-U等人對50例（4-11歲）小兒耳鼻喉手術(shù)的麻醉方式比較，全憑靜脈組（異丙酚復(fù)合瑞芬）和吸入麻醉（地氟醚+N2O），觀察術(shù)后恢復(fù)情況（拔管，睜眼，和Aldrete評分），結(jié)果兩組無明顯差異，二組血流動力學(xué)穩(wěn)定，前者心率更低，術(shù)后躁動的發(fā)生率較低（80%vs.44%）10.Lodes,-U等人也比較了TIVA（異丙酚復(fù)合瑞芬）和復(fù)合麻醉（七氟醚+N2O+瑞芬太尼