電子纖維支氣管鏡檢查知情同意書

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1、紅河州第三人民醫(yī)院電子纖維支氣管鏡檢查知情同意書姓名：性別：年齡：科室：歲病歷號：診斷：電子纖維支氣管鏡檢查及常規(guī)鏡下活檢對氣管支氣管及肺部疾病的診斷和治療，有著無可替代的作用，電子纖維支氣管鏡已經(jīng)多年臨床實踐及廣泛應用，已證實它有很高的安全性，但在檢查及治療過程中及其后，由于患者本身因素、病變部位及程度等原因，可能具有一定的危險性，由于您的病情需要，經(jīng)診醫(yī)師建議您接受電子纖維支氣管鏡檢查，現(xiàn)就檢查的有關事項向您作介紹：1、注意事項：①檢查前4-6小時禁食、水；②年老體弱者需親屬陪同。③檢查完畢后禁食2小時；④檢查后病情變化需住

2、院治療。2、電子纖維支氣管檢查一般是比較安全的，但可能會引起咽部不適、惡心。個別情況下可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：①麻醉反應及藥物過敏，嚴重者導致休克、心跳呼吸驟停。②術中及術后出血，嚴重出血會引起窒息導致死亡；③感染；⑤周圍組織或臟器損傷、氣胸；⑥心腦血管意外，包括心律失常、心跳驟停、中風；⑦喉頭水腫、哮喘、氣管及支氣管痙攣導致低氧血癥、窒息；⑧返流或誤吸導致死亡；⑨術后發(fā)熱；⑩其他難以預料的并發(fā)癥與意外。一旦出現(xiàn)上述情況，我們會及時積極處理。上述情況醫(yī)師已講明，并對患方提出的問題又作了詳細的解答。經(jīng)慎重考慮，在此，我代表患者及患者家屬

3、對可能出現(xiàn)的風險表示充分理解，并全權負責簽字同意纖維支氣管檢查。是否同意＿＿＿＿簽名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿3、內(nèi)鏡檢查過程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，僅極少數(shù)病人有可能發(fā)生活檢后出血。病人中有痰中帶血，很少有大量咯血。大多數(shù)病人都能自行止血，個別情況下會出現(xiàn)大出血或穿孔危及生命。上述情況醫(yī)師已講明，并對患方提出的問題又作了詳細的解答。經(jīng)慎重考慮，在此，我代表患者及患者家屬對可能出現(xiàn)的風險表示充分理解，并全權負責簽字同意纖維支氣管檢查。是否同意＿＿＿＿簽名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿發(fā)生以上情況時我們都會盡力搶救。請您仔細閱讀，慎

4、重考慮。如同意，請簽字為證；如不同意，也請簽字為證。謝謝您的合作！醫(yī)師簽名：日期：年月日