陳綱 -術(shù)前放化療對(duì)直腸癌術(shù)后肛門括約肌功能的影響(摘要)

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1、術(shù)前放化療對(duì)直腸癌術(shù)后肛門括約肌功能的影響陳綱李世擁杜峻峰崔偉北京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科目的　術(shù)前放化療結(jié)合低位保肛手術(shù)應(yīng)用于中低位進(jìn)展期直腸癌，觀察術(shù)前放化療對(duì)保肛率、局部復(fù)發(fā)率和術(shù)后肛門括約肌功能的影響。方法　TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期中低位直腸癌56例，在術(shù)前進(jìn)行放化療，放療結(jié)束后6周左右接受手術(shù)治療。將術(shù)前未行放化療的50例中低位進(jìn)展期直腸癌作為對(duì)照組進(jìn)行比較研究，比較兩組保肛手術(shù)率，術(shù)后隨訪2-3年，比較兩組的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，并對(duì)術(shù)后肛門排便功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果　術(shù)前放化療組直腸癌保肛手術(shù)48例，比率達(dá)85.7%，

2、術(shù)后局部復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.4%。48例保肛手術(shù)術(shù)后6個(gè)月排便功能，優(yōu)良率為81.3%。對(duì)照組50例直腸癌保肛手術(shù)36例，比率為72.0%，總的術(shù)后排便功能優(yōu)良率為94%，術(shù)后局部復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為12.0%。36例保肛手術(shù)術(shù)后6個(gè)月排便功能，優(yōu)良率為91.7%。試驗(yàn)組保肛手術(shù)明顯高于對(duì)照組，兩組之間差異顯著（P〈0.05），術(shù)前放化療組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯降低（P〈0.05），保肛手術(shù)術(shù)后排便功能術(shù)前放化療組較對(duì)照組稍差，但兩組之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。討論：我國直腸癌以中低位直腸癌居多，而且就診時(shí)

3、多數(shù)處于進(jìn)展期。由于直腸癌解剖位置、淋巴引流的特殊性以及直腸癌本身的生物學(xué)特性，無論手術(shù)范圍如何擴(kuò)大，直腸癌根治術(shù)后仍有相當(dāng)高的局部復(fù)發(fā)率。術(shù)前放化療可以不同程度的減輕腫瘤負(fù)荷，使腫瘤縮小，臨床分期降低，提高腫瘤切除率和保肛成功率，同時(shí)可以減少局部復(fù)發(fā)。對(duì)T3以上和（或）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者則需要手術(shù)聯(lián)合輔助放化療的綜合治療，而且術(shù)前放化療正在替代手術(shù)后的輔助治療，并表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。目前的臨床研究證據(jù)和美國國家癌癥綜合網(wǎng)(NCCN)臨床治療指南中對(duì)分期為T3及以上、淋巴結(jié)陽性的直腸癌患者，推薦的首選治療為術(shù)前放化療聯(lián)

4、合手術(shù)及術(shù)后輔助化療。術(shù)前放療可縮小腫瘤，使部分原不能進(jìn)行保留肛門的直腸癌患者能采用保留肛門括約肌的術(shù)式治療。甚至有些局部浸潤較廣泛，認(rèn)為不可切除的腫瘤，經(jīng)過術(shù)前放療后仍可再行根治術(shù)。在對(duì)原發(fā)腫瘤病灶進(jìn)行放療的同時(shí)，需同時(shí)應(yīng)用化療。同時(shí)化療能增加放療的敏感性，在眾多的隨機(jī)研究中顯示，術(shù)前聯(lián)合放化療可增強(qiáng)進(jìn)展期直腸癌的局部控制，使保肛手術(shù)得以實(shí)行，提高生活質(zhì)量。術(shù)前放化療及手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)和雙吻合器的應(yīng)用，在低位直腸癌實(shí)施保肛手術(shù)可以達(dá)到和Miles手術(shù)相同的根治效果，肛門括約肌并非低位直腸癌根治術(shù)必須切除的部分

5、，這樣也拓寬了中低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)證，增加了中低位直腸癌實(shí)施保肛手術(shù)的可能性。直腸癌的保肛手術(shù)較多，低位直腸癌的保肛手術(shù)主要包括直腸低位前切除術(shù)、直腸超低位前切除術(shù)、結(jié)腸肛管吻合術(shù)（Parks手術(shù)）、括約肌間直腸切除術(shù)等。結(jié)合患者個(gè)體情況，本組病例對(duì)于經(jīng)過術(shù)前新輔助放化療的中低位直腸癌患者主要應(yīng)用了3種手術(shù)方式：（1）直腸低位或超低位前切除術(shù)，對(duì)于直腸癌完全游離后腫瘤距肛緣大于5cm，可應(yīng)用雙吻合器或新近出現(xiàn)的凱途切割縫合器閉合后吻合；（2）套入式結(jié)腸直腸粘膜吻合術(shù)，對(duì)于腫瘤距肛緣小于4cm、同時(shí)沒有侵犯肛

6、門括約肌的病例，應(yīng)用套入式結(jié)腸直腸粘膜吻合術(shù)吻合保肛；（3）括約肌間直腸切除術(shù)：對(duì)于腫瘤侵犯部分內(nèi)括約肌的病例，應(yīng)用括約肌間直腸切除術(shù)、結(jié)腸肛管吻合術(shù)。在強(qiáng)調(diào)保肛手術(shù)的基礎(chǔ)上，要重視患者的生活質(zhì)量，其中最重要的是術(shù)后的排便功能。通過術(shù)前放化療，腫瘤縮小明顯，與周圍組織分界清楚，對(duì)于保留肛門周圍內(nèi)外括約肌十分有利，為術(shù)后肛門排便功能的恢復(fù)提供了解剖基礎(chǔ)。雙吻合器法可完成盆底肌群附著部附近低位直腸切斷和結(jié)腸-肛管吻合術(shù)。低位前切除和超低位前切除術(shù)后排便功能無差異。超低位前切除術(shù)保留齒狀線上2cm，保存了肛墊，具有肛瓣

7、作用，可防止糞液外溢。齒狀線上2cm直腸黏膜內(nèi)有豐富的感覺神經(jīng)末稍，可以感受糞便內(nèi)糞液性質(zhì)。套入式結(jié)腸直腸粘膜吻合保肛手術(shù)保留肛管和部分內(nèi)外括約肌，為激發(fā)意識(shí)性控制排便過程提供了感受器，結(jié)腸代替直腸及內(nèi)括約肌，結(jié)腸平滑肌可代償性肥厚，重建內(nèi)括約肌反射及儲(chǔ)存功能，從而激發(fā)肛門外括約肌反射和便意反射。括約肌間直腸切除術(shù)由于保留了肛門外括約肌的完整，可以維持靜息狀態(tài)下肛管壓力和張力，保持了肛管呈閉合狀態(tài)，從而防止大便失禁。同時(shí)保留了恥骨直腸肌的完整,則可以維持肛直角從而控制排便，排便控制力良好，但有時(shí)排便缺乏規(guī)律性。每

8、日定時(shí)排便訓(xùn)練，可使糞便定時(shí)儲(chǔ)存于重建的直腸，刺激胃腸反射，通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，建立排便規(guī)律，恢復(fù)和提高外括約肌的節(jié)制能力[4]。本組病例顯示經(jīng)過訓(xùn)練后，在6個(gè)月90%左右的患者的排便功能達(dá)到優(yōu)良，患者生活質(zhì)量滿意。但是術(shù)前放化療對(duì)肛門括約肌有一定的影響[5]，有研究通過直腸腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)部分放療患者肛門括約肌有明顯的疤痕存在。本研究顯示，術(shù)前放化療組的術(shù)后排便功能優(yōu)良率