非酒精性脂肪肝治療指南

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1、非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種與胰島素抵抗（insulinresistance,IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholic南通市中醫(yī)院心血管內(nèi)科倪衛(wèi)兵simplefattyliver,NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌[1-2]。NAFLD是21世紀(jì)全球重要的公共健康問(wèn)題之一，亦是我國(guó)愈來(lái)愈重視的慢性肝病問(wèn)題[3]。為進(jìn)一步規(guī)范NAFLD的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)

2、會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織有關(guān)專家，在參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果和相關(guān)診療共識(shí)的基礎(chǔ)上[4-9]，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，對(duì)2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[10]進(jìn)行更新。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級(jí)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次[11]文中以括號(hào)內(nèi)羅馬數(shù)字表示，見表1。表1推薦意見的證據(jù)分級(jí)證據(jù)等級(jí)定義Ⅰ隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ-1非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ-2分組或病例對(duì)照分析研究Ⅱ-3多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照試驗(yàn)Ⅲ專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述本《指南》只是幫助醫(yī)師對(duì)NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決NAFLD診斷和治療中

3、的所有問(wèn)題。臨床醫(yī)師在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。由于NAFLD的研究進(jìn)展迅速，本《指南》仍將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。一、流行病學(xué)NAFLD是歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家肝功能酶學(xué)異常和慢性肝病最常見的原因，普通成人NAFLD患病率為20%～33%，其中NASH和肝硬化分別占10%～20%和2%～3%[1-2，12]。肥胖癥患者NAFL患病率為60%～90%、NASH為20%～25％、肝硬化為2%～8％，2型糖尿病和高脂血癥患者NAFLD患

4、病率分別為28%～55%和27%～92%[1-2，12-13]。隨著肥胖癥和代謝綜合征在全球的流行，近20年亞洲國(guó)家NAFLD增長(zhǎng)迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì)，中國(guó)的上海、廣州和香港等發(fā)達(dá)地區(qū)成人NAFLD患病率在15%左右[3]。NAFLD的危險(xiǎn)因素包括：高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu)、多坐少動(dòng)的生活方式，IR、代謝綜合征及其組分（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿?。3，12-13]。盡管酒精濫用和丙型肝炎病毒（HCV）感染與肝脂肪變關(guān)系密切，但是全球脂肪肝的流行主要與肥胖癥患病率迅速增長(zhǎng)密切相關(guān)[3，12，14]。即使應(yīng)用世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)診斷肥胖癥，體質(zhì)量指數(shù)

5、（bodymassindex,6BMI）和(或)腰圍正常的NAFLD患者在亞太地區(qū)仍不少見[3，12-13]。近期體質(zhì)量和腰圍的增加與NAFLD發(fā)病有關(guān)，腰圍比BMI更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)脂肪肝[3，12-13]。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒（HBV）感染患者肝脂肪變主要與IR和代謝紊亂有關(guān)；NAFLD是血清HBVDNA低載量的慢性HBV感染者血清轉(zhuǎn)氨酶增高的常見原因[3-4，16]。二、自然轉(zhuǎn)歸NAFLD患者肝病進(jìn)展速度主要取決于初次肝活組織檢查（簡(jiǎn)稱肝活檢）組織學(xué)類型。NAFL進(jìn)展很慢，隨訪10～20年肝硬化發(fā)生率低（0.6%～3%），而NASH患者10～1

6、5年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15%～25%[1-2]。年齡>50歲、肥胖（特別是內(nèi)臟性肥胖）、高血壓、2型糖尿病、ALT增高、AST與ALT比值>1以及血小板計(jì)數(shù)減少等指標(biāo)是NASH和進(jìn)展性肝纖維化的危險(xiǎn)因素[1-2，9，17]。在NAFLD漫長(zhǎng)病程中，NASH為NAFL發(fā)生肝硬化的必經(jīng)階段[1-2]。與慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比，NASH患者肝纖維化進(jìn)展相對(duì)緩慢，失代償期肝硬化和肝細(xì)胞癌通常發(fā)生于老年人[1-2,13,17]。對(duì)于IR個(gè)體，NAFL是發(fā)生NASH和肝硬化的前提條件；脂肪變的肝臟對(duì)肝毒物質(zhì)、缺血/缺氧耐受性下降，NAFL作為供肝用于移植易發(fā)生原發(fā)性移

7、植肝無(wú)功能[13,16]。此外，在其他慢性肝病患者中，并存的NAFL及其基礎(chǔ)疾病可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生，并降低非基因3型慢性丙型肝炎患者干擾素抗病毒治療應(yīng)答[1-2，9，13-14]。為數(shù)不多的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者[包括不明原因血清ALT和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）增高者]預(yù)期壽命縮短，死因主要為惡性腫瘤、動(dòng)脈硬化性心血管疾病和肝硬化[1-2,9]。NAFL患者全因死亡率并不顯著低于NASH，但后者肝病病死率較對(duì)照人群顯著增加[1-2，9]。NAFLD（包括NAFL）與代謝綜合征互為因果，NAFLD可能比BMI所反映的總體肥胖和腰圍所提示的內(nèi)

8、臟性肥胖更能預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素