等級(jí)醫(yī)院評(píng)審解讀ppt課件.ppt

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1、醫(yī)院評(píng)審與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一周期（1989年至1998年）初步構(gòu)架起我國三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)；同時(shí)，問題彰顯，重硬件輕內(nèi)涵，質(zhì)量與安全出現(xiàn)滑坡，長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制尚未確立。前言第二周期（2011年起）新醫(yī)改方案中明確要求探索建立醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)制度，旨在要將醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作系統(tǒng)化和常態(tài)化，通過積極引導(dǎo)，通過分級(jí)評(píng)定管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院明確自身定位，優(yōu)化資源配置，提高運(yùn)行效率；是政府履行監(jiān)管職能的重要抓手；是醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制；確保質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績(jī)效得以實(shí)現(xiàn)的重要手段。提綱醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介12質(zhì)量管理工具運(yùn)用3人員訪談

2、4追蹤方法介紹13醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介1.評(píng)審原則和方針評(píng)審原則：政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正評(píng)審方針：以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介2.完善評(píng)審定義：醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介3.統(tǒng)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部統(tǒng)一制定各級(jí)各類評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門：標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減起點(diǎn)醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介評(píng)審不合格對(duì)醫(yī)院等級(jí)的影響。?——整改后再次評(píng)審，結(jié)論為乙等或不合格。?——再

3、次評(píng)審不合格的，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別。省廳現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審方法分四組：醫(yī)院管理組質(zhì)量藥事組醫(yī)療技術(shù)組護(hù)理院感組質(zhì)量藥事組涉及條款：第一章，24小時(shí)急癥、疑難、危重臨床路徑與單病種管理HQMS信息上報(bào)基藥管理與藥物臨床試驗(yàn)第二章院前急救與綠色通道急診科建設(shè)患者知情選擇權(quán)第三章毒、麻、精、高危藥品管理醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行安全管理第四章醫(yī)療質(zhì)量組織與質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章管理醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療技術(shù)與倫理管理醫(yī)療準(zhǔn)入與授權(quán)臨床路徑與單病種管理藥事管理住院流程與住院患者管理麻醉、疼痛急救與重點(diǎn)病種的服務(wù)流程急診、重癥及重點(diǎn)環(huán)節(jié)（血透、新生

4、兒等）醫(yī)技科室質(zhì)量病案室建設(shè)與病案管理提綱醫(yī)院評(píng)審簡(jiǎn)介12質(zhì)量管理工具運(yùn)用3人員訪談4追蹤方法介紹13常用質(zhì)量管理工具PDCA循環(huán)RCA（根因分析）PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用P（Plan）--計(jì)劃，分析現(xiàn)狀，確定方案和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。恰當(dāng)、有效管理建議源于充分的論證和周密的計(jì)劃“PDCA”循環(huán)應(yīng)用范圍醫(yī)院全面質(zhì)量管理

5、覆蓋全醫(yī)療流程質(zhì)量管理臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)療專項(xiàng)工作質(zhì)量管理科室質(zhì)量管理院級(jí)層面PDCA常用分析形式1.檢查表2.直方圖3.散布圖4.餅圖5、文字總結(jié)丙級(jí)原因發(fā)生次數(shù)前后不一致導(dǎo)致原則性錯(cuò)誤25首次上級(jí)醫(yī)師查房缺病情分析及審簽6缺知情同意書4同意書缺本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名4病歷缺頁4擴(kuò)大手術(shù)范圍（變更術(shù)式）未簽同意書3缺授權(quán)委托書2缺術(shù)前討論1缺疑難危重病例討論4診斷不確切、依據(jù)不充分1危重病例缺副主任醫(yī)師以上查房1代替他人簽名1字跡潦草難以辨認(rèn)1多處書寫錯(cuò)誤累計(jì)1丙級(jí)病歷原因分析丙級(jí)病歷原因分析丙級(jí)原因發(fā)生次數(shù)2013占比2012年占比基本

6、規(guī)則3153.4%21.3%醫(yī)患溝通1322.4%53.3%核心制度610.3%8.0%內(nèi)涵712.1%17.3%多處累計(jì)11.7%0丙級(jí)原因年度比較存在的問題抗菌藥物使用強(qiáng)度降幅不穩(wěn)，高于40DDDsI類切口抗菌藥物預(yù)防使用超標(biāo)急診抗菌藥物處方比例超標(biāo)個(gè)別科室使用率、使用強(qiáng)度有上升的趨勢(shì)下一年度工作計(jì)劃繼續(xù)將“降強(qiáng)度”做為。。。。加強(qiáng)醫(yī)師合理用藥知識(shí)培訓(xùn)開展重點(diǎn)專科、重點(diǎn)手術(shù)（I類切口手術(shù)）的用藥監(jiān)控實(shí)現(xiàn)門急診處方抗菌藥物信息化監(jiān)控找到問題——是實(shí)施PDCA管理的基礎(chǔ)判定存在問題優(yōu)先次序?qū)|(zhì)量安全影響大?。ù蟆。┈F(xiàn)有條件能否解決（

7、易——難）干預(yù)后所導(dǎo)致負(fù)面影響（小——大）干預(yù)措施消耗成本（小——大）指標(biāo)敏感性（高——低）整合問題優(yōu)先領(lǐng)域科室層面PDCA臨床科室質(zhì)量管理覆蓋本科室醫(yī)療全過程的管理制度、工作流程年度質(zhì)量管理目標(biāo)與方案科室質(zhì)量管理檢查標(biāo)準(zhǔn)院級(jí)質(zhì)量管理考核反饋表、整改通知科室質(zhì)量管理自查記錄科室對(duì)質(zhì)量問題整改措施及質(zhì)量追蹤定期對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量數(shù)據(jù)的分析、總結(jié)輸血科質(zhì)量管理范圍：科內(nèi)全院用血合理性方法：PDCAP：工作流程、管理制度、年度用血計(jì)劃、培訓(xùn)宣傳計(jì)劃、評(píng)價(jià)方案D：執(zhí)行及落實(shí)C：執(zhí)行及落實(shí)的檢查記錄A：分析、改進(jìn)措施，有成效RCA（根因分析）理論基礎(chǔ)定義

8、：用逐步深入追究方法，找出問題根本原因并加以解決特點(diǎn)：關(guān)注系統(tǒng)和流程從分析具體問題的具體原因到整個(gè)流程的普遍原因在系統(tǒng)和流程方面制定改進(jìn)措施應(yīng)用范圍：院、科二級(jí)質(zhì)量管理改進(jìn)措施路徑文本方面醫(yī)生培訓(xùn)患者知情同