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1、姓名________________年齡________________工作________________生日________________電話________________________最好聯(lián)絡(luò)時間________________________________________健康評估（1）充分了解顧客身體情況，為后續(xù)制定個性化營養(yǎng)解決方案提供依據(jù)。曾經(jīng)試過的減肥、增重及改善健康的方法：______________________目前使用的保健品/護(hù)膚品______________________之前的使用效果如何：沒有
2、效果□副作用□中途中斷□經(jīng)濟(jì)因素□缺乏信心□家人反對□反彈□其他□您減重、增重或改善健康最主要的動機(jī)是什么？（很重要，您是認(rèn)真的嗎？）______________________如果用1-10分表示您對減肥或者改善健康的決心，你的決心是______________________分什么原因?qū)е路逝?、瘦或亞健康？產(chǎn)后□藥物□遺傳□內(nèi)分泌失調(diào)□便秘□熬夜□遺傳因素□清晰困擾□情緒困擾□三餐不定□暴飲暴食□喜甜食/油炸食物□食欲不佳□其他□目前服用的藥品或保健品：無□有□______________________可能原因：吃多/吃少/
3、藥物/內(nèi)分泌失調(diào)/生產(chǎn)/疾病/先天/不運(yùn)動/其讓激素藥物飲食習(xí)慣早餐：無□有□時間：______________________內(nèi)容：______________________午餐：無□有□時間：______________________內(nèi)容：______________________晚餐：無□有□時間：______________________內(nèi)容：______________________最餓時間：______________________最疲倦時間：______________________上午點(diǎn)心：無□有□時
4、間：______________________內(nèi)容：______________________午后點(diǎn)心：無□有□時間：______________________內(nèi)容：______________________宵夜：無□有□時間：______________________內(nèi)容：______________________每日飲水量：毫升：______飲酒：無□有□喝咖啡或茶：______現(xiàn)用藥物：無□有□生活習(xí)慣每日排便次數(shù)：_________大便狀態(tài)：_________每日排尿次數(shù)：_________小便狀態(tài)：_____
5、____每日睡眠時間：8小時以上□6--8小時□4--6小時4小時以下□食物過敏情況：無□有□__________________藥物過敏情況：無□有□既往重大疾?。簾o□有□____________________________________運(yùn)動習(xí)慣定期運(yùn)動頻率：沒有□1-2次/月□1-2次/周□3次以上/周□選擇的運(yùn)動方式：跑步、登山類戶外運(yùn)動□各種球類運(yùn)動□去健身房開展運(yùn)動□參加健身操、瑜伽等活動□運(yùn)動時長：30分鐘以內(nèi)□30分鐘--1小時□1小時--2小時□2小時以上□運(yùn)動對飲食的影響：會盡量選擇健康飲食□食量會增大□會
6、盡量減少攝入的熱量□影響并不大□您對自身身材評價：偏胖，應(yīng)該局部減肥□正常，但希望變得更完美□偏瘦，希望增肌變得更健康□已經(jīng)是最完美的狀態(tài)□健康問題：體力不足/頭痛/頭昏/失眠/痔瘡/便秘/過敏/哮喘/高血壓/低血壓/高血脂/膽固醇/皮膚問題/關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕/胃/腸/心腎/脂肪肝/糖尿病/婦科病/痛經(jīng)/多囊卵巢囊腫/子宮肌瘤/蕁麻疹/月經(jīng)周期/緊張/免疫力/甲亢/眼疾（說明：以上選項僅為我們了解您的健康狀況給予合理調(diào)的營養(yǎng)方案，并非疾病治療。）
