常州工學(xué)院教師赴國（境）外專業(yè)研修申請表

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1、常州工學(xué)院教師赴國（境）外專業(yè)研修申請表申請人姓名：所在單位：填表時(shí)間：常州工學(xué)院制-7-填寫說明一、填寫本表前，請認(rèn)真閱讀《常州工學(xué)院教職工國（境）外研修管理辦法》。二、填寫本表要認(rèn)真負(fù)責(zé)，實(shí)事求是，表達(dá)明確，用A4紙雙面打印，一式貳份。三、本表內(nèi)有關(guān)欄目如不夠填寫，可自行加頁，加頁需緊附該欄目之后。-7-一、基本情況姓名性別民族出生年月最高學(xué)歷/學(xué)位職稱從事專業(yè)外語水平來校工作時(shí)間是否重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、品牌特色專業(yè)、工程（技術(shù)）研究中心、創(chuàng)新平臺、重點(diǎn)科研基地負(fù)責(zé)人或?qū)W術(shù)骨干（注明學(xué)科、實(shí)驗(yàn)室等名稱及級別，如省重點(diǎn)學(xué)科XX負(fù)責(zé)人）入選人才工程項(xiàng)目及時(shí)間學(xué)習(xí)經(jīng)歷（從高中畢

2、業(yè)后填起）起止年月學(xué)校及專業(yè)工作經(jīng)歷起止年月工作單位、職稱、職務(wù)境外學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月國家（地區(qū)）及研修學(xué)校（院所）名稱申請境外研修單位情況境外研修單位名稱（中英文）世界排名（列出當(dāng)年QS排名）研修學(xué)科（專業(yè)）名稱世界排名（列出當(dāng)年QS排名）研修起止時(shí)間導(dǎo)師姓名及職稱-7-二、近三年教學(xué)工作情況主講課程情況起止時(shí)間授課名稱授課學(xué)生數(shù)總學(xué)時(shí)數(shù)教學(xué)考核結(jié)果教學(xué)研究項(xiàng)目（成果）情況起止時(shí)間項(xiàng)目（成果）名稱/來源獲獎情況本人角色及完成情況教務(wù)處審核意見：負(fù)責(zé)人簽字：年月日（公章）三、近三年科研工作情況科研項(xiàng)目及成果情況項(xiàng)目（成果）名稱/來源起止時(shí)間獲獎情況本人角色及完成情況論文、論著情況

3、題目期刊名稱、卷次/出版社/時(shí)間獲獎情況本人承擔(dān)部分及字?jǐn)?shù)（注明排名）科研處審核意見：負(fù)責(zé)人簽字：年月日（公章）-7-四、境外研修計(jì)劃、預(yù)期成果和回校工作計(jì)劃（1000字左右）研修目的和意義研修項(xiàng)目的背景、目的和意義，選擇擬研修單位的原因以及是否有合作關(guān)系。研修計(jì)劃研修計(jì)劃要具體翔實(shí)，可操作，可量化；應(yīng)說明要研修的課題項(xiàng)目、要解決的問題和達(dá)到的目的；要明確出境和回校時(shí)間，明確具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)的研修安排。-7-預(yù)期成果包括論文、專利、引進(jìn)境外先進(jìn)課程資源和原版教材、為我校與境外高水平大學(xué)或研究機(jī)構(gòu)建立合作、協(xié)作關(guān)系等?；匦：罄^續(xù)開展工作的計(jì)劃第一年：第二年：第三年-7-五、人選承諾上

4、述內(nèi)容屬本人申請意向，所提供的情況真實(shí)無誤。本人保證遵守《常州工學(xué)院教職工國（境）外研修管理辦法》及其他有關(guān)規(guī)定，簽訂協(xié)議，履行義務(wù)，認(rèn)真研修，嚴(yán)格按計(jì)劃、按時(shí)學(xué)成回校服務(wù)。申請人簽字：年月日六、二級學(xué)院教授委員會意見主任簽字：年月日教授委員會人數(shù)同意人數(shù)不同意人數(shù)棄權(quán)人數(shù)七、二級學(xué)院推薦意見（包括所填內(nèi)容是否屬實(shí)，對教師思想品德、教學(xué)和科研工作業(yè)績、專業(yè)發(fā)展?jié)撃艿脑u價(jià)，對教師赴境外研修必要性的說明，對教師學(xué)成回校后的教學(xué)、科研工作要求等）蓋章院長簽字：年月日八、學(xué)校意見蓋章年月日-7-