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1、158疑難病例討論病歷摘要王勇，男，35歲，2015–05-21不慎自8樓摔傷，左側(cè)肢體著地入院查體：生命體征穩(wěn)定；頭部、胸部、背部、左前臂及左大腿見多處皮膚擦傷，顳頂部明顯腫脹，頭部見長約1cm裂口，左肘部見長約2cm裂口，雙肩背部疼痛，左胸部疼痛，胸廓擠壓征（+），左腕部腫脹，活動時疼痛，腹部輕壓痛，無明顯反跳痛，腰部壓痛，左髖部腫脹，骨盆擠壓征(+),左髖部活動疼痛，四肢血運、感覺可，足踝活動良好。胸外傷：多發(fā)肋骨骨折??左側(cè)液氣胸?肺挫傷?創(chuàng)傷性濕肺腦外傷?頭皮裂傷?頭皮血腫閉合性腹部損傷失血性休克治療過程請心胸外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、中心ICU會診后轉(zhuǎn)入ICU予以鎖骨下
2、動脈穿刺，尿管，胸腔閉式引流、左脛骨結(jié)節(jié)牽引于2015-05-26病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回骨四科2015-05-29發(fā)現(xiàn)高血糖，予以胰島素調(diào)整治療過程2015-05-31進行術(shù)前討論雙側(cè)肩胛骨骨折，右側(cè)肩胛骨、左髂骨骨折對位對線可，可不予手術(shù)；左肩胛骨粉碎性骨折、左橈骨遠端粉碎性、左髖臼粉碎性骨折需手術(shù)復位固定，手術(shù)2015-06-01左肩胛骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)+左橈骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)+左髖臼骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)+左髂骨骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)轉(zhuǎn)科情況2015-06-25骨折內(nèi)固定術(shù)后第25天轉(zhuǎn)我科治療：全身多處骨折并多發(fā)軟組織損傷，胸部胸帶外固定，胸廓擠壓試驗陽性，左脛骨
3、、髖部、肩胛、前臂手術(shù)切口已拆線，左前臂石膏托外固定在位，左腕部壓痛，左腕關(guān)節(jié)畸形，左手部皮膚發(fā)紅，左手各指關(guān)節(jié)僵硬，活動受限；左肩關(guān)節(jié)活動受限，前屈約30°，外展約73°，左肩關(guān)節(jié)周圍壓痛；左髖關(guān)節(jié)活動受限，左髖關(guān)節(jié)屈曲約60°，外展約15°，余關(guān)節(jié)活動良好，雙下肢未見明顯腫脹，四肢末梢血運、感覺良好。2015-07-23查骨盆CT+左腕關(guān)節(jié)CT示：藥物治療護肝營養(yǎng)神經(jīng)降糖活血通絡(luò)促進骨代謝補鈣物理療法電子生物反饋治療關(guān)節(jié)粘連松解治療中藥外敷電子經(jīng)皮刺激斜板床站立訓練其他治療：持續(xù)胸帶固定（6.25-7.25）左上肢支具固定（6.25-7.10）嚴格臥床休息，指導同軸翻身（6.2
4、5-8.4）床邊行坐立訓練目前情況（6.1-8.4）康復評定：左肩、腕、髖關(guān)節(jié)（左腕關(guān)節(jié)活動度:掌曲40°-0°-背曲30°、橈偏30°-0°-尺偏-10°、旋前90°-0°-旋后10°；左肩關(guān)節(jié)活動度前屈60°、外展80°、內(nèi)旋60°、外旋0°，后伸不能；髖關(guān)節(jié)屈100°-105°屈曲位，內(nèi)收15°、外旋25°、伸直位、外旋40°、內(nèi)旋25°、后伸20°）護理問題疼痛-----與骨折手術(shù)及關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)軀體活動障礙-----骨折焦慮------擔心預后潛在并發(fā)癥-----下肢靜脈血栓、廢用綜合癥、泌尿系感染有皮膚完整性受損的危險-----長期臥床，局部組織受壓便秘-----長期臥床
5、，腸蠕動減慢康復知識缺乏----缺乏康復鍛煉的配合依從性差------角色改變（自卑、疼痛、焦慮）討論患者依從性差的護理？病人依從性定義病人的行為（如吃藥、飲食、治療）與醫(yī)囑一致骨折患者的依從性依從性四個方面1234治療藥物飲食功能鍛煉分析-------依從性降低原因?心理因素：很多患者由于擔心自己的病情會增加家庭負擔、引起親人漠視等等容易產(chǎn)生焦慮、急躁、悲觀等不良心理，加上住院期間需要床上排便而引起患者產(chǎn)生自卑心理，大大降低了依從性；其次是由于疼痛的刺激而降低了依從性，尤其是在治療初期的時候疼痛往往比較劇烈，對患者的正常活動和生活質(zhì)量都造成了嚴重影響，降低了護理依從性；最后是由于
6、不習慣床上床上大小便，加上很多患者對醫(yī)療知識的缺乏，對治療沒有引起足夠的重視，從而降低了臥床休息的依從影響病人依從性的因素治療方案及知識態(tài)度和信念球衣的條件醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及形象家庭支持社會人文學因素不依從的后果并發(fā)癥多費用增多反復住院懷疑診斷產(chǎn)生耐藥性動搖醫(yī)、護、患信心討論------治療的依從性循序漸進持之以恒討論-----藥物的依從性用法用量用時討論----飲食的依從性總量要量化搭配合理化種類豐富化烹飪清淡化討論----功能鍛煉的依從性功能鍛煉對機體的整體康復尤為重要，適當?shù)墓δ苠憻捒纱龠M患肢的血液循環(huán)，使血腫吸收快，骨痂生長好心理護理根據(jù)對患者依從性的影響因素分析，要提高
7、患者的依從性，首先要加強對患者的心理護理，通過護理人員加強與患者的溝通交流，充分了解患者的心理狀態(tài)，針對不同的心理狀態(tài)，采取相應(yīng)的護理措施，使患者的不良情緒得到發(fā)泄，緩解患者的心理壓力，消除患者的不良情緒。心理護理選擇合適的時機，給患者進行疾病相關(guān)知識的宣教，提高患者對疾病的認識和對護理的重視度，了解不遵醫(yī)的危害性，自覺遵守和配合診治和護理，促進早日康復；本次研究發(fā)現(xiàn)，在所有依從性差的患者中大約有百分之二十以上是由于家屬不支持，因此護理人員要注重對患者家屬的健康宣教，
