最新CRRT的凝血與抗凝課件ppt.ppt

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1、CRRT的凝血與抗凝濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇Outline濾器凝血的后果中斷治療失血增加護(hù)士工作量濾器的額外費(fèi)用因子同義名合成部位主要激活物主要功能Ⅰ纖維蛋白原肝細(xì)胞形成纖維蛋白Ⅱ凝血酶原肝細(xì)胞（需VK）凝血酶原復(fù)合物Ⅲ組織因子內(nèi)皮細(xì)胞/其它細(xì)胞啟動物Ⅳ鈣離子輔因子Ⅴ前加速素異變因子內(nèi)皮細(xì)胞/血小板凝血酶和FⅩa加速FⅤa對凝血酶原的激活Ⅶ前轉(zhuǎn)變素穩(wěn)定因子肝細(xì)胞（需VK）FⅩa與組織因子形成Ⅶa－組織因子復(fù)合物，激活FⅩ、FⅨⅧ抗血友病因子肝細(xì)胞凝血酶和FⅩa輔因子，加速FⅨa對FⅩ的激活Ⅸ血漿凝血活酶前質(zhì)肝細(xì)胞（需VK）FⅪa、Ⅶa－組織因子復(fù)合物激

2、活FⅩ為FⅩaⅩStuart－Prower因子肝細(xì)胞（需VK）Ⅶa－組織因子復(fù)合物、FⅨa－Ⅷa復(fù)合物形成酶原復(fù)合物激活凝血酶原Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)肝細(xì)胞FⅫa、凝血酶激活FⅨ為FⅨaⅫ接觸因子肝細(xì)胞膠原、帶負(fù)電荷的異物表面激活FⅪ為FⅪaⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子肝細(xì)胞/血小板凝血酶纖維蛋白原單體形成纖維蛋白網(wǎng)凝血因子一覽表凝血系統(tǒng)凝血過程的三要素：凝血因子、血小板和Ca2+內(nèi)源性凝血途徑膠原纖維等激活因子Ⅻ（接觸因子）外源性凝血途徑組織損傷產(chǎn)生因子Ⅲ（組織凝血激酶）血小板因子3（PF3）或稱血小板磷脂組織因子（TF）或凝血激酶AnticoagulantCRRT與凝血體外循環(huán)

3、激活凝血全身炎癥的結(jié)果腎功能衰竭的結(jié)果血液濾器膜的接觸性激活血漿凝血的激活內(nèi)源性途徑的接觸性激活血流空氣陷阱的較低流速局部XIIa因子的濃縮外源性途徑的激活剪切誘導(dǎo)的(Shear-Induced)血小板聚集剪切力單獨(dú)便可激活糖蛋白IIb/IIIa尚一個(gè)不同的域(Domain)VonWillebrand’s因子作為配體非酶促阿司匹林不敏感CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結(jié)果腎功能衰竭的結(jié)果炎癥與凝血AmaralA,et.al.IntensiveCareMed.2004;30:1032-40CRRT與凝血體外循環(huán)激活凝血全身炎癥的結(jié)果腎功能衰竭的結(jié)果腎功能衰竭與高凝

4、狀態(tài)慢性腎功能不全??全身炎癥以及彌漫的內(nèi)皮損傷的發(fā)病?高凝狀態(tài)激活血小板和單核細(xì)胞有血栓事件發(fā)生的尿毒癥患者相對于無血栓事件的患者，常有較高的血小板源性微顆粒計(jì)數(shù)↓抗凝血酶水平及活性↓蛋白C和蛋白S活化蛋白C抵抗素(ActivatedproteinCresistance)抗凝的蛋白C活力↓抑制劑激活組織因子凝血途徑Outline濾器凝血的后果CRRT與凝血抗凝方案的選擇理想的抗凝劑抗血栓作用強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)性小藥物監(jiān)測簡便易行，適合于ICU床邊使用長期使用無嚴(yán)重副作用使用過量有相應(yīng)的拮抗劑CRRT抗凝選擇全球抗凝方案概況普通肝素UFHeparin42.9%枸櫞酸鹽Citra

5、te9.9%甲磺酸萘莫司他Nafamostat6.1%低分子肝素LMWHeparin4.4%前列環(huán)素Prostacyclin1.1%水蛭素Hirudin0.9%肝素-魚精蛋白Heparin-Protamine0.6%其他方案0.3%聯(lián)合0.7%無抗凝劑33.1%常用抗凝技術(shù)全身抗凝－肝素Unfractionatedheparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝局部枸櫞酸局部肝素化肝素標(biāo)準(zhǔn)抗凝方法負(fù)荷量：靜脈推注10-20U/kg維持量：持續(xù)泵入5-10U/kg/hr肝素抗凝肝素抗凝的效果濾器壽命差異很大，文獻(xiàn)報(bào)道：14-56h主要的問題出血血小板減少(HIT)個(gè)

6、體差異的問題，可能導(dǎo)致蓄積監(jiān)測指標(biāo)采血位置：濾器后監(jiān)測指標(biāo)試管法凝血時(shí)間：12-20s受主觀因素較多受環(huán)境溫度、試管、采血量等影響APTT：1.5-2倍（60-80s）客觀、公認(rèn)的指標(biāo)較慢，實(shí)驗(yàn)室檢查約2hACT：200~250s儀器設(shè)備因素肝素調(diào)整根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整肝素量（參考）我們常用的肝素調(diào)整方法APTT縮短APTT<40s追加肝素負(fù)荷劑量5-8mg肝素遞增2-3mg/h每2-4h復(fù)查APTTAPTT40-60s肝素遞增1-2mg/h每4h復(fù)查APTTAPTT延長APTT80-120s肝素遞減1-2mg/h每4h復(fù)查APTTAPTT>120s暫停肝素必要時(shí)給予新鮮血

7、漿補(bǔ)充凝血因子每2-4h復(fù)查APTT相關(guān)經(jīng)驗(yàn)同一個(gè)患者抗凝起始劑量可參照上一次治療調(diào)整結(jié)果APTT維持穩(wěn)定后，可q12h監(jiān)測其他注意事項(xiàng)：肝素抗凝前必須檢測凝血時(shí)間，了解基礎(chǔ)凝血功能肝素治療期間，出現(xiàn)出血傾向，必須警惕，停用肝素如前一次CRRT濾器壽命<12h，下一次CRRT抗凝必須加強(qiáng)某些重癥胰腺炎，肝素需要?jiǎng)┝靠赡茌^大嚴(yán)重感染患者常容易合并凝血功能障礙低分子肝素抗凝作用－Ⅹ因子相比UFH減少出血風(fēng)險(xiǎn)臨床使用過程中的問題特殊的監(jiān)測方法－抗凝血酶Ⅲ腎臟代謝、半衰期較長：腎衰患者－蓄積作用抗凝作用不能完全被魚精蛋白中和分子量小，受CRRT清