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1、最新人體解剖學(xué)——端腦.-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料第四篇消化系統(tǒng)疾病第十六章肝性腦?。℉epaticEncephalopathy)講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機制(氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說等)講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療定義肝性腦病:是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征,其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷(hepati
2、ccoma)。門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy,PSE):強調(diào)門靜脈高壓,肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在,從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán),是肝性腦病發(fā)生的主要機制亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE):指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常,僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病病因和發(fā)病機制各型肝硬化門體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭:重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽系感染病因誘因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹
3、水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染病理生理基礎(chǔ):肝細胞功能衰竭和門體分流存在氨中毒學(xué)說?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說發(fā)病機制氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道:血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解(4g),食物中的蛋白質(zhì)被細菌的氨基酸氧化酶分解腎臟:腎小管上皮細胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+2、氨的清除肝臟:鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎:?-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷
4、氨酰胺腎臟排氨:排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨肺:血氨過高時,肺部呼出少量二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多清除減少:肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊憯z入過多的含氮食物低鉀性堿中毒:促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧:致腎前性氮質(zhì)血癥,血氨增高,降低腦對氨毒的耐受性消化道出血:腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘:有利于毒性產(chǎn)物吸收感染:增加組織分解產(chǎn)氨,加重氮質(zhì)血癥,缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產(chǎn)氨增多低血糖:腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加其他:鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞
5、造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負擔(dān)三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低NH3+?-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺,消耗大量ATP、?-酮戊二酸,生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細胞腫脹、腦水腫?-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物,缺少則腦細胞能量供應(yīng)不足?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸
6、?-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺?-羥化酶脫氫酶氨基酸代謝不平衡學(xué)說芳香族氨基酸(AAA):苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸(BCAA):纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA:正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障,AAA↑→腦內(nèi)5-HT↑→大腦抑制臨床表現(xiàn)取決于:原有肝病的性質(zhì)肝細胞損害的輕重緩急誘因HE的臨床分期根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變,分四期I期(前驅(qū)期):輕度性格改變和行為失常,撲翼樣震顫,EGG多數(shù)正常II(昏迷前期):以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為
7、主,定向力和理解力均減退,對時、地、人的概念混亂,不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖,言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯,精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性,撲翼樣震顫存在,EGG有特征性改變III期(昏睡期):昏睡和精神錯亂為主,大部份時間呈昏睡狀態(tài),但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性,撲翼樣震顫存在,EGG異常IV期(昏迷期):神志完全喪失,不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出,EGG明顯異常以上各期的分界不很清楚,前后期臨床表現(xiàn)可有重疊急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝
8、性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)實驗室和其他檢查血氨:慢性HE多↑,急性多正常腦電圖檢查:節(jié)律變慢,4~7次/秒的?波或三相波,也有1~3次/秒的?波誘發(fā)電位:有視覺誘發(fā)電位(VEP)、聽覺誘發(fā)電位(A