最新兒科感染性休克診治進(jìn)展(1)課件PPT.ppt

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1、兒科感染性休克診治進(jìn)展(1)定義（一）感染性休克（septicshock),又稱為敗血癥休克/膿毒性休克，是機(jī)體對病原體的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。定義（二）膿毒癥（sepsis)是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)障礙稱為感染性休克或膿毒性休克各年齡組特定生理參數(shù)和實驗室變量低值取第5百分位，高值取第95百分位年齡組心率（次/分）呼吸頻率白細(xì)胞計數(shù)心動過速心動過緩（次/分）(x103/mm)≤1周>180<100>50>34～1個月>180<100>40>19.5或＜5～1歲>180<90>34>17.5或

2、＜5～6歲>140NA>22>15.5或＜6～12歲>130NA>18>13.5或＜4.5≤18歲>110NA>14>11或＜4.5NA：不適用血流動力學(xué)改變有效血容量下降：各種病原體、代謝產(chǎn)物及大量炎癥介質(zhì)毛細(xì)血管通透性血漿外滲流向組織間隙有效循環(huán)血量下降血流動力學(xué)改變心功能障礙及循環(huán)阻力改變臨床分型暖休克：高排低阻型：為?受體興奮。外周血管擴(kuò)張，A-V短路開放。血流動力學(xué)表現(xiàn)為心排血量正?；蛏?，外周血管阻力降低。臨床表現(xiàn)為顏面潮紅、四肢溫暖、脈搏有力等，又稱“溫休克”。此型在感染性休克時罕見。臨床分型冷休克低排高阻型：為?受體興奮。小血管痙攣，血液動力學(xué)表現(xiàn)為心排血量降低，外周血管阻力增

3、加。臨床表現(xiàn)為面色奢白、四肢厥冷、皮膚呈花斑狀、脈搏細(xì)速、尿少等，毛細(xì)血管再充盈時間延長血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)的監(jiān)測對嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷、預(yù)后判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要，早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克病人的治療常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測的核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況血流動力學(xué)常見監(jiān)測指標(biāo)體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù)：:心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力(SVR)等肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：:肺動脈壓(PAP)、肺動脈嵌壓(PAWP)和肺循環(huán)阻力(PVR)氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù):氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)等氧代謝監(jiān)

4、測參數(shù):血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測臨床監(jiān)測指標(biāo)脈搏血壓是判斷休克輕重的重要指標(biāo),不是診斷休克的必要條件心音毛細(xì)血管充盈狀態(tài)核心外周溫差尿量臨床監(jiān)測指標(biāo)心功能及前后負(fù)荷監(jiān)測：CVP正常值為0.49～1.18kPa(6～12cmH2O),<6cmH2O表示血容量不足,>12cmH2O提示心力衰竭、入液量過多肺動脈楔壓(PAWP):在無肺靜脈或二尖瓣病理情況下,反映左室舒張功能及左室前負(fù)荷正常值為1.07～1.60kPa(8～12mmHg),<8mmHg表示血容量不足,>20mmHg表示左心功能不全、肺水腫臨床監(jiān)測指標(biāo)SvO2ScvO

5、2：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)血乳酸：血乳酸>4mmol/L，病死率達(dá)80%臨床表現(xiàn)除原發(fā)性感染性疾病表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為休克。根據(jù)休克時期不同，可有不同的臨床表現(xiàn)：早期休克：主惡表現(xiàn)為微血管痙攣：面色和皮膚蒼白，肢端厥冷，皮膚顯冷呈花斑狀，口唇及指甲紫紺，少尿、呼吸急促及深快，煩躁及神志障礙中期休克：上述休克表現(xiàn)加重，并有血壓下降晚期休克：頑固性休克、血液不凝，出血及多臟器功能障礙及衰竭實驗室檢查血象：一般外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)明顯升高,在10~30×109/L左右，并有核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查：結(jié)合涂片及培養(yǎng)、藥敏試驗。CO2結(jié)合力及血氣分析：觀察酸堿平衡和血氣情況。尿常規(guī)檢查及

6、腎功能測定血清電解質(zhì)檢測：注意血鈉、血鉀和其它電解質(zhì)情況血乳酸含量測定：休克時，有血乳酸升高。血乳酸水平的測定，可判斷休克輕重、預(yù)后和療效考核的指標(biāo)。DIC測定：檢測血小板、PTA、纖維蛋白原。尤其是動態(tài)觀察更為重要。眼底及甲微循環(huán)檢查診斷感染性休克(膿毒性休克)代償期(早期)意識改變,煩躁不安或萎靡,表情淡漠。意識模糊,甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克)皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺,皮膚花紋,四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克心率脈搏,外周動脈搏動細(xì)弱,心率、脈搏增快毛細(xì)血管再充盈時間≥3s(需除外環(huán)境溫度影響)尿量<1ml/(kg·h)代謝性酸中毒(除外其他缺血缺氧

7、及代謝因素)診斷感染性休克(膿毒性休克)失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。即:1～12個月<70mmHg,1～10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]≥10歲<90mmHg治療治療治療目的：改善臟器灌注一、是液體復(fù)蘇及心血管活性藥物的使用;二、是清除感染病灶及有效的抗生素治療;三、是針對引起休克的病理生理機(jī)制進(jìn)行的治療液體復(fù)蘇1.第1小時