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1、內(nèi)科學心臟瓣膜病心臟瓣膜病定義與現(xiàn)狀病因---炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天性發(fā)育異常病變---心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能異常（單瓣、多瓣急性、慢性狹窄或關(guān)閉不全結(jié)局---血流動力學顯著異常第一節(jié)二尖瓣狹窄病因最常見：風濕熱罕見：先天畸形、老年鈣化、類風關(guān)、SLE等二、體征（一）二尖瓣狹窄的心臟體征①“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導二尖瓣面容二尖瓣狹窄（二）肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體
2、征P2亢進或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早期吹風樣雜音，稱GrahamSteel雜音右心室擴大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣區(qū)聞及SM，吸氣時增強二尖瓣狹窄一、X線檢查左心房增大，后前位見左心緣變直，右心緣有雙房影，左前斜位可見左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見增大的左房壓迫食管下段后壁圖解：胸片后前位（前圖）示兩肺淤血。兩肺門模糊。梨形心。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。心后緣間有一透亮三角區(qū)，
3、表明無左心室增大二尖瓣狹窄心電圖：可見二尖瓣P(guān)波，>0.12秒，伴切跡。電軸左偏。右室大二尖瓣狹窄圖解：心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整，心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導聯(lián)S波深大。心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大二尖瓣狹窄超聲心動圖：是明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法超聲特點：M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動二尖瓣狹窄診斷與鑒別診斷心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢
4、查可確診心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint雜音：見于嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全③左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音一、心房顫動二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染二尖瓣狹窄并發(fā)癥二尖瓣狹窄一、一般治療1.預防風濕熱復發(fā)一般應堅持至患者40歲甚至終身應用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次2.預防感染性心內(nèi)膜炎3.無癥狀者避免劇烈體育活動，定期（6～12個月）復查一次4
5、.有臨床癥狀者對癥處理二、并發(fā)癥的處理1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓2.急性肺水腫①選用擴張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負荷為主的藥物，避免使用擴張小動脈為主的藥物②正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時可靜注西地蘭，以減慢心室率3.右心衰竭限鈉鹽攝入，利尿，強心等二尖瓣狹窄5.房顫急性發(fā)作伴快速心室率如血流動力學穩(wěn)定，控制心室率,β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃如血流動力學不穩(wěn)定，立即電復律慢性心房顫動：首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄電復律或藥物轉(zhuǎn)復：條件：心房顫動病程＜1
6、年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性AVB和SSS不宜復律或復律失敗者，控制心室率＋抗凝（華法林）目標：控制靜息時的心室率在70次/min左右，日常活動時的心率在90次/min左右二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄介入與手術(shù)治療1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）：為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法2、閉式分離術(shù)3、直視分離術(shù)4、人工瓣膜置換術(shù)適應證為：①嚴重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者；②二狹合并二漏者二尖瓣狹窄預后在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患
7、者的生活質(zhì)量和10年存活率第二節(jié)二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理慢性:風心病:最常見二尖瓣脫垂冠心?。喝轭^肌功能失常腱索斷裂：多數(shù)原因不明。二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：退行性變。感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸形左心室顯著擴大：其他：急性:腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、AMI、創(chuàng)傷、人工瓣損壞病理生理急性：血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫慢性：持續(xù)前負荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰MI主要累及左房、左室，最后累及右室二尖瓣關(guān)閉不全一、癥狀急性：輕度；重
8、度可有急性左心衰竭，甚至急性肺水腫、心源性休克。慢性：風心?。簾o癥狀時間長，一旦出現(xiàn)癥狀，多有不可逆心功能損害。二尖瓣脫垂：胸痛、乏力、體位性暈厥。晚期出現(xiàn)左心衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)二、體征慢性：心尖搏動呈高動力型，左心室增大時向左下移位。心音：風心病時重度關(guān)閉不全，S1減弱。左室射血時間縮短，S2提前、分裂增寬。二尖瓣脫垂：收縮中期喀喇音急性：心尖搏動為高動力型；P2亢進二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導二尖瓣關(guān)
