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1、劉波胸膜疾病胸腔積液學(xué)習(xí)要點(diǎn)發(fā)病機(jī)制滲出液與漏出液的鑒別結(jié)核性、惡性胸腔積液的診斷與治療胸腔積液基本概念胸膜腔：肺和胸壁之間的潛在腔隙胸腔積液病因及發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高----漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加----滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低----漏出液壁層胸膜淋巴回流障礙----滲出液損傷----血胸、膿胸、乳糜胸醫(yī)源性因素！胸腔積液臨床表現(xiàn)－癥狀原發(fā)疾病的癥狀典型胸腔積液的癥狀呼吸困難胸痛咳嗽胸腔積液臨床表現(xiàn)－癥狀結(jié)核性胸膜炎多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液多見于中年以上無發(fā)熱胸部隱痛呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀胸腔積液臨床表現(xiàn)
2、－體征原發(fā)疾病的體征胸腔積液的體征少量：不明顯中~大量：患側(cè)胸廓飽滿觸覺語顫減弱叩診呈濁音呼吸音減弱或消失胸腔積液積液量與病因的差異影響到癥狀與體征的差異胸腔積液影像檢查－X線肋膈角變鈍右側(cè)肺野密度增高影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影胸腔積液影像檢查－X線整個(gè)患側(cè)密度增高影縱隔推向健側(cè)胸腔積液胸腔積液影像檢查－超聲定位、定量、引導(dǎo)敏感性優(yōu)于普通X線胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查－外觀漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.018滲出液：草黃色，稍混濁，比重>1.018膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣乳狀胸水：乳糜胸巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰黑色胸液：曲霉感染胸腔積
3、液實(shí)驗(yàn)室檢查－細(xì)胞正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞漏出液：有核細(xì)胞<100x106/L滲出液：有核細(xì)胞>500x106/L膿胸：WBC>10000x106/L血性胸水：RBC>5x109/L血胸：胸水HCT>外周血的50％惡性－可能查到腫瘤細(xì)胞（多次檢查可以提高檢出率）注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查－PH正常約7.6結(jié)核性<7.3膿胸及食管破裂<7.0RF也可以出現(xiàn)下降對(duì)感染的鑒別診斷意義優(yōu)于葡萄糖胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查－病原體結(jié)核性胸水：培養(yǎng)陽性率僅20%國內(nèi)報(bào)道7%-13%巧克力膿液：鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查－蛋白質(zhì)滲出液：
4、胸水/血清>0.5蛋白>30g/LRivalta試驗(yàn)陽性漏出液：蛋白<30g/LRivalta試驗(yàn)陰性胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查－類脂乳糜胸：胸水呈乳狀，離心后不沉淀蘇丹Ⅲ染色呈紅色甘油三脂>1.24mmol/L膽固醇不高多見于胸導(dǎo)管破裂假性乳糜胸膽固醇>5.18mmol/L甘油三酯正常與陳舊性積液的膽固醇聚集有關(guān)－陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水等胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查－葡萄糖正常胸腔積液：與血糖相近漏出液：含量正常惡性：多正常膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、少數(shù)惡性胸水<3.3mmol/L胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查－酶乳酸脫氫酶（LDH）：反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6惡
5、性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎：典型者ADA>100U/L(一般<45U/L)合并HIV感染者不高胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查－免疫學(xué)結(jié)核性：T淋巴細(xì)胞↑，比例達(dá)90%以上，胸水IFN?＞200pg/mLSLE及類風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體C3、C4↓免疫復(fù)合物的含量↑，ANA或者RA抗體滴度升高。胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查－腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）：惡性胸水較血清中出現(xiàn)更早更顯著惡性胸水:胸水CEA>20μg/L胸水/血清CEA>1其他腫瘤標(biāo)志物：NSE、糖鏈抗原胸腔積液胸膜活檢惡性胸膜間皮瘤？胸腔鏡或開胸活檢支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）胸腔積液診
6、斷三步驟：確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找病因胸腔積液診斷－確定有無胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別胸膜肥厚：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因全身、非炎癥局部炎癥、腫瘤外觀無色透明或淡黃草黃、血性、膿性比重＜1.016＞1.018Rivalta試驗(yàn)陰性陽性蛋白＜30g/L＞30g/L細(xì)胞＜100×106/L＞500×106/L鑒別滲出液與漏出液胸腔積液胸腔積液Light標(biāo)準(zhǔn)－符合任何一條！胸水/血清蛋白＞0.5胸水/血清LDH＞0.6胸水LDH＞200U/L或2/3血清正常值高限蛋白質(zhì)濃度在25-35g/L者敏感最大問題在于對(duì)繼發(fā)于充
7、血性心力衰竭的鑒別胸腔積液診斷－尋找病因漏出液：尋找全身因素，多與心衰、肝硬化、低蛋白血癥等有關(guān)滲出液：除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起注意：滲出液最常見的病因?yàn)?？結(jié)核性惡性發(fā)病年齡青年中年以上外觀草黃色血性增長速度慢快癌細(xì)胞陰性陽性LDH200~400U/L＞500U/LpH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽性胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別
