最新外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持(哈醫(yī)大附一院 高巖)-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料.ppt

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1、最新外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持(哈醫(yī)大附一院高巖)-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)簡(jiǎn)介（一）蛋白質(zhì)與氨基酸氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，分EAA和NEAA兩類。條件必需氨基酸：屬于NEAA，包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。谷氨酰胺：是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞的能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。機(jī)體缺乏Gln可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位。創(chuàng)傷、應(yīng)激時(shí)易發(fā)生Gln缺乏。精氨酸：刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。精氨酸還是淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞等很好的能源。支鏈氨基酸（BCAA）：屬于EAA，包括亮氨酸

2、、異亮氨酸及纈氨酸。應(yīng)激狀態(tài)，BCAA成為肌肉的能源物質(zhì)，需補(bǔ)充。（二）葡萄糖與脂肪乳的雙能源系統(tǒng)應(yīng)激病人的代謝改變能量代謝的變化：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染病人能量代謝需求增加30%左右；擇期手術(shù)增加約10%；燒傷病人可增加50-100%。蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化：骨骼肌大量分解；肝臟尿素合成增加，從尿液中大量排出，形成負(fù)氮平衡；嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后的低蛋白血癥的本質(zhì)是炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肝細(xì)胞功能不全。碳水化合物代謝的變化：*胰島素抵抗*糖異生增加*糖無氧酵解增加*葡萄糖氧化利用降低脂類代謝的變化：脂肪分解顯著增加營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂

3、基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無出血傾向盡早營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的方案能量的供應(yīng)氮量的供應(yīng)(0.2-0.25g/Kg*d)碳水化合物的供應(yīng)(<4-5g/Kg；<50%)脂肪的供應(yīng)(1-3g/Kg；40-60%)維生素的供應(yīng)：抗氧化維生素的補(bǔ)充(Vc—200-300mg/Kg)營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；維持內(nèi)臟生理功能；保護(hù)胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)；利于肝臟的蛋白質(zhì)合成的代謝調(diào)節(jié)；營(yíng)養(yǎng)成分全面、價(jià)格低廉；工藝簡(jiǎn)便、符合生理腸黏膜屏障機(jī)械屏障—完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸黏膜表面的黏液；化學(xué)屏障—腸腔內(nèi)

4、的化學(xué)物質(zhì)，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、膽鹽、溶菌酶和Ig-A等生物屏障—腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障—腸黏膜分泌的Ig-A、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑：整蛋白制劑（非要素膳）短肽或氨基酸為主的制劑（要素膳）膳食纖維：是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖和木質(zhì)素的總稱。主要在盲腸發(fā)酵，為結(jié)腸提供能量，促進(jìn)腸道菌群繁殖、增加糞便體積，降低膽固醇以及與多種化學(xué)成分結(jié)合并促進(jìn)排出。適用于不耐受葡萄糖、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘或腹瀉病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無法和不愿經(jīng)口攝食，或攝入的食物不足以滿足

5、生理需要，同時(shí)小腸吸收功能尚可且可以耐受時(shí)，均可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。無法經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或禁忌口咽部炎癥、腫瘤、手術(shù)或創(chuàng)傷造成的咀嚼和吞咽困難；神經(jīng)性厭食；高代謝致需求增加，經(jīng)口攝入不足；腦血管意外或腦外傷。胃腸道疾病胃腸道瘺；炎性腸道疾病；短腸綜合征；急性胰腺炎；手術(shù)或檢查前的腸道準(zhǔn)備胃腸外疾病輔助放、化療；圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；燒傷、創(chuàng)傷；心血管疾?。桓文I功能衰竭；與腸外營(yíng)養(yǎng)配合使用；先天性氨基酸代謝缺陷病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管、鼻腸管咽造口胃造口空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥喂養(yǎng)管放置不當(dāng)，誤入氣管或造成消化道穿孔誤吸腹脹、腹瀉便秘長(zhǎng)期使用可引起中耳炎或副鼻竇

6、炎誤吸的預(yù)防措施鼻腸管優(yōu)于鼻胃管，避免使用大口徑喂養(yǎng)管床頭30o檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留>100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時(shí)處理必要時(shí)選用滲透壓低的營(yíng)養(yǎng)液，以后逐漸過度到全量，輸注速度也逐漸增加誤吸發(fā)生后的處理1立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吸凈胃內(nèi)容物2立即吸出氣管內(nèi)液體或食物顆粒3鼓勵(lì)病人咳出氣管內(nèi)顆粒4若有較大顆粒進(jìn)入氣管，應(yīng)立即行氣管鏡檢查，清除所有食物顆粒5靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染7必要時(shí)機(jī)械通氣治療腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇和輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇碳水化合物*葡萄糖：主要能量來源，最符合生理，需補(bǔ)

7、充胰島素*果糖：果糖是葡萄糖的異構(gòu)體，在血液中轉(zhuǎn)化為肝糖原較葡萄糖迅速，無需胰島素參與*甘油：大量輸入可能導(dǎo)致腎衰*麥芽糖：由兩個(gè)葡萄糖分子組成，對(duì)正常人和糖尿病病人的胰島素水平無影響，且可改善脂肪酸代謝，不影響肝腎功能。脂肪含熱量高，能提供人體必需脂肪酸和甘油三脂，無利尿作用，不從尿液和糞便中丟失。長(zhǎng)鏈甘油三脂：含必需脂肪酸；需依賴肝臟肉毒堿；中鏈甘油三脂：不依賴肉毒堿，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于長(zhǎng)鏈甘油三脂氨基酸平衡氨基酸液：含有組織中的各種氨基酸，且在配方上盡量與人體各氨基酸比例相似。特殊氨基酸液：肝病用氨基酸腎病用氨基酸特殊氨基酸

8、的應(yīng)用維生素電解質(zhì)微量元素水全腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注中心靜脈和周圍靜脈重力輸注和輸液泵輸