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1、最新心力衰竭病理課件-藥學(xué)醫(yī)學(xué)精品資料概況?心力衰竭(HeartFailure)是各種嚴(yán)重心臟疾患的終末共同歸路和死亡的重要原因。?心力衰竭是一種嚴(yán)重的病理生理狀態(tài),不是獨(dú)立的疾病,而是一種臨床綜合征概況心衰患病率呈上升趨勢(shì)。美國(guó)統(tǒng)計(jì)資料顯示,心力衰竭占65歲以上患者住院病因的首位,五年存活率低與惡性腫瘤相仿,50家醫(yī)院住院調(diào)查心衰住院只占同期心血管病20%,但死亡率卻占40%,預(yù)后嚴(yán)重。(二)心臟負(fù)荷過(guò)度和機(jī)械異常壓力負(fù)荷過(guò)重(后負(fù)荷):高血壓,主、肺動(dòng)脈瓣狹窄,肺動(dòng)脈高壓。容重負(fù)荷過(guò)重(前負(fù)荷):瓣膜關(guān)閉不全;心內(nèi)分流(房缺室缺,動(dòng)脈導(dǎo)
2、管未閉)全身血容量增多:甲亢、貧血、動(dòng)、靜脈瘺。(二)心臟負(fù)荷過(guò)度和機(jī)械異常機(jī)械運(yùn)動(dòng)異常:最常見(jiàn)原因是縮窄性心包炎和心包填塞。(三)心臟異常激動(dòng)形成或傳導(dǎo)障礙1.嚴(yán)重心率過(guò)緩或過(guò)速2.頻繁發(fā)生期外收縮3,心室顫動(dòng)4.心室傳導(dǎo)障礙感染:尤其肺部感染;心律失常;如房顫等;容量負(fù)荷增加,鈉攝入過(guò)多、靜脈輸液過(guò)多、過(guò)快;過(guò)度體力勞累和情緒激動(dòng)治療不當(dāng)(洋地黃用量不足,過(guò)量、利尿劑);原有心臟病病變加重病因—誘因病理生理近年來(lái)對(duì)心衰病理生理概念有了重大改變。心室重塑:是心衰不斷發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)血流動(dòng)力學(xué)異常僅是心力衰竭的后果;神經(jīng)、內(nèi)分泌過(guò)度激活,
3、是加劇心室重構(gòu)和促進(jìn)心力衰竭惡化發(fā)展的主要機(jī)制;心力衰竭是一種進(jìn)行性的病變,一旦起始以后,即使沒(méi)有新的心肌損害,臨床亦處于穩(wěn)定階段,仍可自身不斷發(fā)展(self-perpetuating)。病理生理——心室重塑(VentricularRemodeling)在病理因素作用下,心肌細(xì)胞肥大,細(xì)胞外基質(zhì)增多,膠原網(wǎng)絡(luò)斷裂、變形,心室肥厚、擴(kuò)張等一系列病理過(guò)程稱(chēng)之為心室重塑(重構(gòu)),也叫心肌重塑(重構(gòu),MyocardialRemodeling)。病理生理——心室重塑(VentricularRemodeling)心肌細(xì)胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白質(zhì)再表
4、達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為心肌質(zhì)量、心室容量的增加、心室形狀的改變(呈球形)心血管危險(xiǎn)因素鏈正常情況下體內(nèi)縮血管活性物質(zhì)與舒血管活性物質(zhì)保持平衡??s血管物質(zhì):SNS(NE)、RAAS(AgⅡ)、收縮血管,保鈉,正性肌力,AVPET、TNFa促蛋白生長(zhǎng)作用舒血管物質(zhì):ANF、BNP、NO、PGI2擴(kuò)血管、利尿病理生理—神經(jīng)內(nèi)分泌因子過(guò)渡激活心衰時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌因子過(guò)渡激活,細(xì)胞因子分泌增加,使縮血管活性物質(zhì)占優(yōu)勢(shì),早期舒血管活性物質(zhì)亦增加如ANF,后期因耗竭而減少,二者失去平衡。心衰病因心室重塑神經(jīng)內(nèi)分泌激活形成惡性循環(huán)病理生理—
5、神經(jīng)內(nèi)分泌因子過(guò)渡激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活與心肌重塑之間形成惡性循環(huán)阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵病理生理—神經(jīng)內(nèi)分泌因子過(guò)渡激活心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)異常主要血流動(dòng)力學(xué)改變是前向心排量降低,BP下降,外周阻力增高心室舒張末壓增高,充盈受阻,后向靜脈系統(tǒng)(肺或/體循環(huán))淤血。病理生理-心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)異常是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎(chǔ),是心力衰竭的結(jié)果。血流動(dòng)力學(xué)異常肺淤血←PWP>18mmHg體循環(huán)←CVP瘀血>12cm水柱外周循環(huán)阻力↑終末器官異常中心弱泵CO↓LVEDP↑心力衰竭類(lèi)型.發(fā)生
6、速度:急性、慢性、以慢性居多。部位可分:左心衰、右心衰和全心衰收縮和舒張功能:收縮功能障礙占絕大多數(shù),以心腔擴(kuò)大為主要表現(xiàn)心功能評(píng)定NYHA分級(jí)I級(jí):有心臟病,日?;顒?dòng)無(wú)癥狀。II級(jí):日常活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀。III級(jí):日常活動(dòng)明顯受限。IV級(jí):休息時(shí)有癥狀。心力衰竭的早期診斷亞臨床型心衰或稱(chēng)早期心衰(無(wú)癥狀心衰),或稱(chēng)隱性心衰。通常指無(wú)明顯的癥狀和明確的體征,常不被患者本人感知,也常被醫(yī)生漏診,而實(shí)際上患者的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)能證明已有心衰存在。一般認(rèn)為如右心室舒張末壓>10mmHg,左心室舒張末壓>18mmHg,肺毛細(xì)血管楔嵌壓>16m
7、mHg,分別是右心衰竭和左心衰竭的指標(biāo)標(biāo)。心功能評(píng)定診斷早期心衰有以下10條線(xiàn)索。1.心悸、氣短器質(zhì)性心臟病患者在一般體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸氣短癥狀,無(wú)心外原因可解釋時(shí),提示患者有心衰存在。2.夜間睡眠呼吸困難任何心臟病患者出現(xiàn)夜間睡眠氣短憋醒,頭部有時(shí)須墊高,無(wú)其他原因可解釋時(shí)則是由心衰引起。3.尿少心臟病患者一旦有尿量減少或體重增加,是心衰的早期征象。心功能評(píng)定診斷早期心衰有以下10條線(xiàn)索。4.肺底呼吸音減低為肺淤血的早期征象,但特異性較小,如能和其他心衰表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)則具有重要診斷意義。5.難以解釋的心率增快。6.頸靜脈回流征陽(yáng)性為右心衰竭
8、的早期征象。7.第三心音奔馬律往往是左心隱性衰竭的一個(gè)重要征象。心功能評(píng)定診斷早期心衰有以下10條線(xiàn)索。8.肝臟早期淤血腫大為右心衰竭的早期靈敏指標(biāo),尤其是嬰幼兒的心衰。9.心電