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1、惡性胸腔積液診斷與治療的專家共識(shí)_圖文MPE的定義惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年MPE的患者數(shù)超過150000人。MPE的病因幾乎所有腫瘤均可出現(xiàn)MPE,肺癌最常見,約占MPE的1/3。乳癌居第二位。淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)MPE的重要原因。卵巢和胃腸道的腫瘤也可引起MPE，但較少見。約5%~10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤。臨床表現(xiàn)大部分MPE患者均有臨床癥狀，但約25
2、%的患者也可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE。呼吸困難是最常見的癥狀，反映出胸壁順應(yīng)性下降、同側(cè)膈肌活動(dòng)受限、縱隔移位和肺容積減少。胸痛不常見，是否出現(xiàn)胸痛通常與惡性腫瘤累及壁層胸膜、肋骨及其他肋間組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。惡性胸膜間皮瘤患者?？尚赝矗嗑窒拊诓∽儾课?，一般表現(xiàn)為鈍痛。MPE患者出現(xiàn)咯血高度提示為支氣管源性腫瘤。除呼吸系統(tǒng)癥狀外，常伴有體重減輕、乏力、食欲減退等全身癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。既往病史亦很重要，如吸煙史、職業(yè)暴露史，尤其是石棉或其他致癌物質(zhì)的接觸史等。影像學(xué)檢查胸片可表現(xiàn)中至大量胸水(500~2000ml
3、)，其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸水（胸水占一側(cè)胸腔的一半以上），約15%的患者胸水<500ml。大量MPE的患者如果縱隔未向?qū)?cè)移位，提示縱隔固定、支氣管主干被腫瘤堵塞而出現(xiàn)肺不張、或胸膜廣泛浸潤（常見于惡性胸膜間皮瘤）。CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并能對(duì)潛在的肺實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行評(píng)估。CT發(fā)現(xiàn)胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。超聲檢查有助于了解MPE患者的胸膜受累情況，并有助于少量MPE胸腔穿刺術(shù)的定位，從而減少胸腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥。MRI對(duì)MPE的診斷價(jià)值有限，但MRI可能有助于評(píng)估腫瘤侵
4、襲縱隔或胸壁范圍。初步的研究顯示，氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描（PET-CT）對(duì)MPE具有良好的預(yù)測價(jià)值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。診斷性胸腔穿刺胸穿無絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌癥包括少量胸水(側(cè)臥時(shí)胸水至胸壁厚度<1cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。胸腔穿刺術(shù)不會(huì)增加輕中度凝血障礙或血小板減少(PT或APTT為正常范圍均值2倍,血小板計(jì)數(shù)>50000/ul)患者出血的機(jī)會(huì)。胸穿的主要并發(fā)癥包括胸膜反應(yīng)、氣胸、出血、感染及脾臟或肝臟的刺傷。當(dāng)考慮MPE時(shí),須行胸穿并行以下檢查:有核細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、總蛋白、LDH、葡萄糖、
5、pH、淀粉酶及腫瘤細(xì)胞學(xué)。胸水細(xì)胞學(xué)檢查是確診MPE最簡單的方法。診斷率與病變范圍和腫瘤類型等有關(guān),在62%~90%之間。多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的診斷。這些可溶性指標(biāo)的敏感度普遍不高，多為40%-60%，但特異度相對(duì)較高，可達(dá)到80%-90%，因此具有一定的參考價(jià)值。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷效率。其他方法如免疫組化染色和染色體分析可輔助診斷。但因敏感性及特異性低,不能作為確診手段。染色體分析在白血病和淋
6、巴瘤診斷中有幫助。閉式胸膜活檢閉式胸膜活檢術(shù)的禁忌證包括出血傾向、正在接受抗凝治療、胸壁感染及患者不配合等。主要并發(fā)癥有氣胸、血胸和胸膜反應(yīng)等。閉式胸膜活檢術(shù)對(duì)MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查，其診斷率為40%-75%。有研究顯示，細(xì)胞學(xué)檢查陰性的MPE患者仍有7%-12%可通過閉式胸膜活檢術(shù)確診。內(nèi)科胸腔鏡由于內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織，因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對(duì)胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。有研究顯示胸腔鏡的診斷率高于細(xì)胞學(xué)和胸膜活檢的聯(lián)合檢查。三者聯(lián)合的診斷率為97%。胸腔鏡在各種類
7、型MPE中診斷敏感性類似。胸腔鏡還可發(fā)現(xiàn)胸膜肥厚、串珠樣病變、鈣化等異常變化，此時(shí)可考慮良性石棉性胸水，并排除間皮瘤或其他惡性疾病。經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查后，90%以上的胸腔積液將得至明確的病因診斷。極少數(shù)患者胸腔鏡檢查后仍難以確診，可考慮行外科活檢術(shù)包括外科胸腔鏡術(shù)或開胸活檢術(shù)。外科活檢術(shù)外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。行外科胸腔鏡通常需要全麻和單肺通氣。由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊，可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作。患者不能耐受單肺通氣是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證，此時(shí)應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)。術(shù)前胸片或超聲檢查發(fā)
8、現(xiàn)明顯的胸膜粘連則應(yīng)行開胸活檢術(shù)。支氣管鏡檢查術(shù)當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時(shí)則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。當(dāng)治療性胸穿后肺仍不能復(fù)張時(shí),在胸膜固定術(shù)前也應(yīng)行纖支鏡檢查,除外支氣管內(nèi)堵塞。MPE的治
