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1、新出生嬰兒撫觸三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)解讀宿州歐亞醫(yī)院內(nèi)容提要三級(jí)查房的內(nèi)容和程序各級(jí)醫(yī)師在查房中注意的要點(diǎn)總體查房效果的把握日常三級(jí)查房應(yīng)注意的問(wèn)題三級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”，即嚴(yán)密組織、嚴(yán)肅制度、嚴(yán)格技術(shù)規(guī)范和嚴(yán)密臨床思維。主任醫(yī)師查房時(shí)，按職稱(chēng)各站其位，隊(duì)列有序規(guī)定查房時(shí)間，不遲到、早退，把握時(shí)間衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)震動(dòng)或關(guān)閉。禁止吸煙、交頭接耳或高聲喧嘩。遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度。查房程序主任（副主任）作為主持人，帶領(lǐng)相關(guān)人員巡視病房所有患者，對(duì)疑難、危重及特殊患者重點(diǎn)進(jìn)行床旁問(wèn)診和體檢，集中進(jìn)行討論，由經(jīng)治醫(yī)師主動(dòng)報(bào)告患者目前病情及診治情況，并提出要求
2、解決的問(wèn)題，再由各級(jí)醫(yī)師針對(duì)有關(guān)問(wèn)題發(fā)表意見(jiàn)，并進(jìn)行充分的討論。主任（副主任）或主治醫(yī)師根據(jù)患者病情作必要的檢查和病情分析，對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行解答，最后由主持人作總結(jié)發(fā)言，對(duì)患者的進(jìn)一步診斷和治療做出明確的指示。三級(jí)醫(yī)師查房的程序得到病人同意確立查房目的設(shè)定查房時(shí)限安排查房人員總結(jié)與反饋病歷匯報(bào)（住院醫(yī)師）示范、提問(wèn)、分析進(jìn)展反饋病人補(bǔ)充病史、體檢診斷、治療（主治醫(yī)師）評(píng)估病歷、體檢診斷、治療各級(jí)醫(yī)師的站位床頭病人床尾主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)主考官匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)士長(zhǎng)高級(jí)三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量評(píng)估環(huán)節(jié)查房效果一級(jí)醫(yī)師二級(jí)醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師總體印象三級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估細(xì)節(jié)一級(jí)醫(yī)師1、查房前準(zhǔn)備2、匯報(bào)病歷3、
3、提出本次查房需要解決的問(wèn)題4、回答上級(jí)醫(yī)師的提問(wèn)二級(jí)醫(yī)師1、補(bǔ)充病史及檢查結(jié)果并提出診斷和診斷依據(jù)2、治療方案的設(shè)計(jì)及并發(fā)癥的預(yù)防。3、回答上級(jí)醫(yī)師的相關(guān)提問(wèn)三級(jí)醫(yī)師1、檢查病歷書(shū)寫(xiě)的完備性及評(píng)價(jià)。2、追問(wèn)病史、重點(diǎn)體檢，針對(duì)性請(qǐng)下級(jí)醫(yī)師專(zhuān)項(xiàng)檢查。3、提出診斷、鑒別診斷及進(jìn)一步檢查和治療，針對(duì)性提問(wèn)。4、結(jié)合病歷講解新進(jìn)展，并總結(jié)。一級(jí)醫(yī)師1、查房前準(zhǔn)備常用工具的準(zhǔn)備（體溫計(jì)、手表、壓舌板、手電筒、血壓計(jì)等相關(guān)工具），追蹤檢驗(yàn)報(bào)告、胸片、CT等等2、準(zhǔn)備病歷3、擬定出查房請(qǐng)三級(jí)醫(yī)師解決的問(wèn)題（非常關(guān)鍵）二級(jí)醫(yī)生（主治醫(yī)師）1、補(bǔ)充病史及檢查結(jié)果并提出診斷和診斷依據(jù)針對(duì)性補(bǔ)充病史及體格檢查
4、2、治療方案的設(shè)計(jì)及并發(fā)癥的預(yù)防簡(jiǎn)明扼要，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)醫(yī)師病歷評(píng)估追問(wèn)病史重點(diǎn)查體（關(guān)注重要器官如心、肺等）針對(duì)性要求下級(jí)醫(yī)師做專(zhuān)項(xiàng)體檢分層次提問(wèn)介紹相關(guān)進(jìn)展簡(jiǎn)單總結(jié)評(píng)估的要點(diǎn)背：三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)生要背誦陳述病歷、擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受和體征觀察情況。陳述的標(biāo)準(zhǔn)：①陳述符合病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確③臨床思路清晰，有擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)、本次查房需解決的問(wèn)題⑤三級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見(jiàn)。評(píng)估的要點(diǎn)查主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢(xún)問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢查、檢診報(bào)告②檢查病歷質(zhì)量③
5、檢查診療方案和醫(yī)囑執(zhí)行情況④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，包括影像學(xué)資料及心電圖的閱讀⑤查詢(xún)病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)評(píng)估的要點(diǎn)問(wèn)結(jié)合病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問(wèn)、回答或解答。按照三問(wèn)三答的標(biāo)準(zhǔn)即：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，下級(jí)醫(yī)師回答②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答評(píng)估的要點(diǎn)講：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)達(dá)到三講的要求即①結(jié)合病例進(jìn)行分析（該病例或該病種相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）②結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外進(jìn)展③結(jié)合所查病例的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、
6、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)。最后簡(jiǎn)單總結(jié)。評(píng)估的要點(diǎn)解①主任醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定②解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施查房的總體印象一、結(jié)構(gòu)站位、思路、語(yǔ)言、邏輯、互動(dòng)二、時(shí)間46分鐘三、提問(wèn)由相關(guān)檢查主考專(zhuān)家等查房效果的評(píng)估主要抽查進(jìn)行過(guò)三級(jí)醫(yī)師查房的病歷1、上級(jí)醫(yī)師有否檢查修改查房記錄2、查房意見(jiàn)的采納程度3、診斷是否正確4、治療方案是否正確合理整改流程評(píng)估書(shū)面指導(dǎo)修正病歷提升病歷質(zhì)量杜絕丙級(jí)病歷
