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1、氣管插管技術(1)氣管插管的適應征手術麻醉COPD,ARDS,急性肺水腫等病人出現(xiàn)呼吸困難,呼吸衰竭時呼吸心跳驟停血氧<80%持續(xù)1小時或格拉斯哥評分<8插管前檢查與估計插管前應常規(guī)實施有關檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動度，咽喉部情況），并對下列問題作出決定：1選用何種插管途徑（徑口或經(jīng)鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；2是否存在插管困難問題，需采取何種插管方法解決。檢查氣囊置入管芯（插管困難時）病人頭抬高10cm頭后仰經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上
2、托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。將喉鏡置入經(jīng)口明視插管顯露聲門插入氣管導管3.采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(左圖)。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露(右圖)以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導管的中、上段，由右口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移
3、至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內(nèi)。導管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導管尖端至門齒的距離約18～22cm。固定導管插管完成后，要確認導管已進入氣管內(nèi)再固定。確認方法有：①壓胸部時，導管口有氣流。②人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。④病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更
4、易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。氣管插管技術的禁忌癥1絕對禁忌：喉頭水腫，急性喉炎，喉頭粘膜下血腫；插管損傷可引起嚴重出血，除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。氣管插管技術的禁忌癥2相對禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管適應癥，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液?。ㄈ缪巡?，血小板減少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致主動脈瘤破裂，宜列為相對禁忌證。麻醉者對插管基本知識未掌握，插管技術不熟練或插管設備不完善者，均宜列為相對禁忌證。氣管內(nèi)插管
5、的并發(fā)癥1.插管操作技術不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當或過猛，還可引起下頜關節(jié)脫位。2.淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動而導致心肌缺血。嚴重的迷走神經(jīng)反射可導致心律失常，甚至心跳驟停。預防方法有：適當加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。3.氣管導管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.導
6、管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術后肺不張。導管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導致嚴重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時應仔細檢查導管插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音。謝謝！驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六傷寒金匱教研室張建榮驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六本篇論述驚悸、吐血、衄血、下血、瘀血等病，胸滿僅是瘀血所致癥狀。上述病證均與心和血脈有密切聯(lián)系，故合篇討論。第一節(jié)驚悸驚悸指驚與悸，是兩種不同的病證?！驹摹看缈诿}動而弱，動即為驚，弱則為悸。⑴動即為驚—動脈即脈象形似豆粒轉(zhuǎn)動，脈短促滑數(shù)，搏動
7、部位小，節(jié)律不均勻；驚，即驚恐，驚既指原因又指癥狀，是突然遭受外界意想不到的強烈刺激致心主神明和主血脈的功能紊亂，出現(xiàn)一時性精神不定，臥起不安，脈動搖不寧的癥狀。正如《素問·舉痛論》云：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂也。”弱則為悸—弱，脈細弱無力；悸，即心悸，是自覺心中悸動不安，為氣血素虛，心神失養(yǎng)，血脈失充，屬慢性持久之疾。寸口脈動而弱—寸口脈動與弱并見，即驚與悸并見，是由心之氣血已虛，而又被驚恐所觸發(fā)，其癥既有較持久的心動悸不安象，又有坐臥不寧，神不附體的驚恐象。另外，大卒驚恐若多次受之，致氣血逆亂，日久亦可致虛，形
8、成心悸。所謂“大驚失血”，“驚則氣下”，即因驚致虛?！鹅`樞·口問》有：“大驚卒恐，則血氣分離”的記載。從臨床看：有人受驚后面色蒼白，氣血一時不能恢復，甚至日久不能復原，最終導致悸證產(chǎn)生。本篇對驚悸治療僅討論了火劫致驚與水飲致悸兩型1.
