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1、第七屆服務(wù)學(xué)習(xí)研討會--海報展示格式主題三、執(zhí)行成果與結(jié)論(48號字，粗體)(內(nèi)文請用36號字)四、學(xué)生心得與反思(48號字，粗體)(內(nèi)文請用36號字)小提醒:文體:以中文或英文撰寫圖表:請注意解析度是否良好頁數(shù):共兩頁，字?jǐn)?shù)於3200~3500之間岔苧坻崗蛾碗諧圇魍胞廓樞詿擾替漠廒拚鈣咩侄盤垴櫛阿慍齋幕梟藁硅神長杯悸菊巳鍥大殯靳第翅佰混六穩(wěn)姘易嗵偕甯撇睇胄崾黯套濁鈐郟病例分享患者女，42歲，因雙臂酸痛乏力10天，發(fā)熱、畏寒5日，突發(fā)抽搐、不省人事伴嘔吐、二便失禁1小時于2012年3月12日凌晨入院。診斷：1.病毒性腦干腦炎；2.右肺重癥肺炎并肺不張；3.呼吸衰竭；4.結(jié)核腦待排。
2、入院后持續(xù)昏迷、高熱，陣發(fā)性抽搐，因出現(xiàn)痰堵而予氣切、吸痰、經(jīng)氣切導(dǎo)管吸氧，吸出量約80ml膿痰后患者呼吸困難明顯改善，抽搐停止，但仍呈潮式呼吸。于3月22日下午患者突發(fā)口唇紫紺，呼吸急促，35-40次/分，心電監(jiān)護(hù)示SPO264~78%，經(jīng)吸痰加大吸氧濃度仍無好轉(zhuǎn)，即予呼吸機(jī)輔助呼吸（通氣模式為BiPAP、SIMV/PSV）。入院后予抗病毒、抗結(jié)核及抗感染（先后應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦）,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理及營養(yǎng)支持等措施，肺部感染基本得到控制，右肺復(fù)張，昏迷變淺，體溫有所下降（低到中度發(fā)熱）。血?dú)夥治龌菊?，但多次試行撤機(jī)均未能成功。推薦意見1
3、機(jī)械通氣超過24小時仍不能撤機(jī)者，應(yīng)盡快尋找原因。（B級）（二）撤機(jī)篩查導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始撤機(jī)的篩查試驗(yàn)：（1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除；（2）氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；PH≥7.25。COPD患者：PH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35。（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/(Kg.min)（4）有自主呼吸的能力。撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)客觀的測量結(jié)果①足夠的氧合
4、（如前所述）②血流動力學(xué)穩(wěn)定（如前所述）③沒有高熱④無明顯的呼吸性酸中毒⑤血色素≥8-10g/dl⑥精神活動良好（可喚醒，GCS≥13，無需連續(xù)鎮(zhèn)靜）⑦穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（可接受的電解質(zhì)水平）主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期醫(yī)師認(rèn)為可以撤機(jī)咳嗽能力的評估推薦意見２實(shí)施機(jī)械通氣的原因被祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)。（A級）（三）自主呼吸試驗(yàn)（ＳＢＴ）符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者不一定能夠成功的撤機(jī)需要對患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷。目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)的方法是3分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括3分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP（5cmH2O/PSV）試驗(yàn)。3分鐘自主呼吸試驗(yàn)停機(jī)觀察患者的生命體征，當(dāng)出現(xiàn)下列指標(biāo)時應(yīng)
5、中止自主呼吸試驗(yàn)，重新接呼吸機(jī)（1）呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)，應(yīng)＜105）（2）呼吸頻率＜8次/分或＞35次/分（3）自主呼吸潮氣量＜4ml/Kg（4）心率＞140次/分或變化＞20%，有新發(fā)的心律失常（5）血氧飽和度＜90%3分鐘自主呼吸試驗(yàn)通過后，繼續(xù)觀察30-120分鐘如能耐受可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管文獻(xiàn)報道，觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異，在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助臨床決策研究發(fā)現(xiàn)，通過SBT30-120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機(jī)推薦意見3通過篩查試驗(yàn)的患者，應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）。（A級）（四）尋找
6、SBT失敗的原因SBT的失敗，常見的原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不當(dāng)血容量不足支氣管痙攣心肌缺血SBT失敗后，機(jī)械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極地降低通氣支持水平SBT失敗的原因糾正后，每日可進(jìn)行一次SBT試驗(yàn)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）可能對有創(chuàng)通氣的撤離有幫助推薦意見4若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因撤離呼吸機(jī)的具體方法根據(jù)病人的不同病情選用適當(dāng)?shù)某窓C(jī)方法有的患者不需要過渡階段，可直接從機(jī)械通氣轉(zhuǎn)為自主呼吸有的則需要相當(dāng)長的過渡過程，反復(fù)試驗(yàn)才能成功個別病例可能多次撤機(jī)失敗，需要幾年或更長時間的機(jī)械通氣一、
7、直接撤機(jī)直接撤機(jī)方法：病人自主呼吸良好，輔助參數(shù)降到最低水平，可直接撤離呼吸機(jī)測量潮氣量＞5ml/Kg，RR＞10次/分，MV＞0.1L/Kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管，經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧適應(yīng)范圍①全麻后病人②短時間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人二、SIMV過渡撤機(jī)SIMV：不脫機(jī)即能間斷進(jìn)行自主呼吸，可任意調(diào)節(jié)FiO2，臨床應(yīng)用廣泛1.測量病人自主呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量，并根據(jù)機(jī)體需要量計(jì)算出需呼吸機(jī)供給的MV2.將呼吸機(jī)供給的MV量，分解為SIMV的次數(shù)和潮氣量
