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1、腰椎穿刺及腦脊液檢查課件腦和脊髓的被膜及腦脊液循環(huán)由外向內(nèi),腦和脊髓表面包有硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜三層被膜,具有支持、固定、保護腦和脊髓的作用。一、腦和脊髓的被膜硬脊膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙軟腦膜神經(jīng)根齒狀韌帶蛛網(wǎng)膜粒:蛛網(wǎng)膜在上矢狀竇兩側(cè)形成許多絨毛狀突起突入上矢狀竇內(nèi),腦脊液經(jīng)這些蛛網(wǎng)膜粒滲入上矢狀竇內(nèi),回流入靜脈。腦脊液循環(huán)左、右側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液室間孔第三腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液+第三腦室中腦水管腦脊液循環(huán)第四腦室第四腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液+正中孔外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下隙上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒竇匯雙側(cè)橫竇頸內(nèi)靜脈雙側(cè)乙狀竇腦脊液循環(huán)一、適應癥1中樞
2、神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病,如懷疑顱內(nèi)感染等的診斷。2.臨床懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而頭CT尚不能證實或與腦膜炎等疾病鑒別有困難時。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤,如腦膜癌病等。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎,脫髓鞘疾病等的診斷及鑒別診斷。5.有劇烈頭痛、昏迷、抽搐或癱瘓而懷疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需椎管內(nèi)給藥者。7.測量顱內(nèi)壓或行動力學檢查以明確顱內(nèi)壓高低;脊髓腔和靜脈竇的通暢情況。8.脊髓病變和多發(fā)性神經(jīng)根病變的診斷及鑒別診斷。9.動態(tài)觀察CSF變化以判定病情、療效和預后。10.注入放射性核素行腦、脊髓掃描。1.顱內(nèi)壓明顯增高,或已有腦疝跡象,
3、特別是懷疑后顱窩占位病變。2.穿刺部位有感染、脊柱結(jié)核或開放性損傷。3.血液系統(tǒng)疾病有出血傾向者,使用肝素等藥物導致的出血傾向者,血小板<50000/mm3者。4.脊髓壓迫癥的脊髓功能處于即將喪失的臨界狀態(tài)。5.開放性顱腦損傷等。二、禁忌癥三、常見并發(fā)癥及處理腰椎穿刺后低顱壓頭痛是最常見癥狀。發(fā)病機制:CSF放出過多引起顱內(nèi)壓降低(腦脊液從硬脊膜漏出)癥狀:24小時出現(xiàn),持續(xù)5-8天,嚴重的體位性頭痛是低顱壓的主要癥狀。處理:平臥,大量飲水,必要時補液。2.腰背部疼痛及根痛原因:可能與腰椎穿刺部位神經(jīng)根后方受刺激有關,其發(fā)生原因與腦脊液從
4、硬脊膜穿刺點漏出和在硬膜外聚集有關。癥狀可自行緩解。恰當選擇腰穿針型號可減少腰背痛的發(fā)生率。3.干穿(未穿出腦脊液)通常由于患者腰穿時體位不正確(背部沒有完全屈曲,腰棘突間隙沒有完全變寬)和穿刺針方向不合適而導致穿刺針碰到骨質(zhì)結(jié)構,受到正上/下方椎骨棘突或偏側(cè)上/下方關節(jié)突的阻擋,也可能會損傷椎間孔內(nèi)的脊神經(jīng)。4.腦疝最危險并發(fā)癥,易發(fā)生在顱內(nèi)壓增高者。發(fā)病機制:可能與腰穿降低了脊蛛網(wǎng)膜下腔壓力有關。處理:需嚴格掌握腰穿適應癥,腦脊液放出量應限定在最小量。若顱內(nèi)壓增高者必須腰穿時,一定在穿刺前應用脫水藥物。三、常見并發(fā)癥及處理5.感染較少
5、見原因:可能由于消毒不徹底或無菌操作不當,或局部有感染灶等引起。因此,強調(diào)操作過程的絕對無菌至關重要。6.蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫原因:損傷蛛網(wǎng)膜或硬膜的靜脈所致。出血量通常較少三、常見并發(fā)癥及處理1.穿刺前首先需排除有無腰穿禁忌癥狀,檢查眼底,行頭部影像學檢查排除后顱窩腫瘤。向患者及家屬告知穿刺的目的以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥狀,取得患者及家屬同意,簽署腰椎穿刺告知書。2.囑患者排尿,檢查血壓、脈搏等生命體征,保證生命體征平穩(wěn)。洗手,戴口罩帽子。3.檢查穿刺所需物品是否齊備,物品是否過期。4.擺放體位:患者通常左側(cè)臥位,屈頸屈髖屈膝,雙手抱
6、膝,盡量使脊柱前屈。背部與檢查床垂直。5.穿刺部位的確定:取雙側(cè)髂嵴最高點連線與脊柱中線的交點,即腰3~4間隙作為常規(guī)穿刺點,也可選擇上下兩個間隙作為穿刺點。6.以穿刺點為中心,由內(nèi)向外呈同心圓樣消毒,消毒范圍直徑約15cm,由助手打開穿刺包,術者戴無菌手套,檢查穿刺包內(nèi)物品是否齊備,檢查穿刺針有無彎曲斷裂,針芯是否完好。然后由術者鋪無菌洞巾。四、操作步驟7.用5ml注射器抽取2%的利多卡因在穿刺點局部作皮內(nèi)及皮下麻醉,之后將針頭垂直刺入韌帶,回吸無血液,邊退針邊注入麻醉劑,行逐層浸潤麻醉。8.麻醉生效后,術者左手固定穿刺部位皮膚,右手持
7、穿刺針,針尖斜面向上,針頭垂直或略向頭部傾斜刺入,當有落空感后,進針深度成人約4~6cm,兒童約2~4cm,拔出針芯,有腦脊液流出。若穿刺不成功或有阻力,可將穿刺針退至皮下,重新調(diào)整穿刺角度后刺入。9.穿刺成功后囑患者放松雙腿,助手打開測壓包,術者取出測壓管進行腦脊液壓力測定。若需行壓頸實驗,則由助手輪流按壓雙側(cè)頸靜脈。10.測壓后留取腦脊液標本3~5ml送檢。11.標本留取后還納針芯,穿刺部位再次由助手消毒后,拔出穿刺針,局部紗布覆蓋并用膠布固定。12.囑患者去枕平臥4~6小時。四、操作步驟腰椎穿刺術腦脊液檢查一、歷史已有100多年的歷
8、史.首先是顯微鏡下作細胞學的檢測.其后開展有:病原菌的培養(yǎng).生化成分的測定.免疫成分的測定.基因水平的檢測.二、一般檢查(一)壓力正常人壓力(側(cè)臥位)80-180mmH2O;>200mmH2O