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1、顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高(38)一、顱內(nèi)壓的組成及測定顱內(nèi)壓的組成除了出入顱腔（特別是頸靜脈）及顱底孔（特別是枕骨大孔）與顱外相通外，顱腔是一個(gè)完全密閉的容器，顱腔容積是恒定的；顱腔內(nèi)有3種內(nèi)容物:腦組織、腦脊液和血液。腦組織，1400g，80%~90%；腦脊液，150ml，10%；血液，75ml，2%~11%；顱內(nèi)壓主要有兩種壓力因素組成并維持著，即腦脊液的液體靜力壓和腦血管張力變動的壓力。三、顱內(nèi)壓增高的病理生理(1)正常ICP成人平臥時(shí)，腰椎穿刺測腦脊液壓力為0.7-2.0kPa(5-15mmHg，70-180mmH2O),兒童為0.
2、5-1.0kPa(4-7.5mmHg,50-100mmH2O)。正常顱內(nèi)壓水平的上界，成人為2kPa，兒童為1.0kPa，超此界限即為ICP增高。(2)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)成人顱腔容積約為1400-1500ml，顱腔容積基本恒定；若腦組織、腦脊液、血液三者中，有一種的體積增大或增加，其他兩種內(nèi)容物的量則相應(yīng)減少(Monroe-Kellie原理)，以維持顱內(nèi)壓在一定限度之水平上,從而保持ICP在正常的平衡狀態(tài)。(3)容積與壓力關(guān)系及容積代償容積／壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)體積增加時(shí)，壓力發(fā)生驟增的點(diǎn)稱為臨界點(diǎn)；在此一臨界點(diǎn)前，顱內(nèi)對容積增加尚有代償力，超
3、過臨界點(diǎn)即失代償，顱內(nèi)容積微少的增加，則使顱內(nèi)壓劇增，加重腦移位與腦疝。(4)腦脊液動力學(xué)變化與ICP調(diào)節(jié)腦脊液主要由脈絡(luò)叢生成，ICP增高時(shí)，腦脊液回吸收量增加，而生成的速度影響不大；腦脊液吸收量的增加，可在一定的范圍內(nèi)緩解顱內(nèi)壓增高的程度。同時(shí)，ICP增高時(shí)，腦室腦蛛網(wǎng)膜下腔與腦池內(nèi)的部分腦脊液可因受擠壓而流入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，使顱內(nèi)容物總體積減少，顱內(nèi)壓得以降低。（5）腦血流與顱內(nèi)壓的關(guān)系及其調(diào)節(jié)作用顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦血流量將減少，而腦靜脈系統(tǒng)的血液因受擠壓而排出增多，于是腦血流量更顯減少，從而使顱內(nèi)壓有所降低；腦血流量與腦動脈灌注壓
4、成正比，與腦血管阻力成反比；通常,腦血流量通過中樞的自動調(diào)節(jié)而變化。腦血管直徑大小還受動脈內(nèi)二氧化碳分壓和動脈血酸堿度的影響而變化，腦血管直徑的變化，必然使腦血流量發(fā)生改變。這種化學(xué)性自動調(diào)節(jié)的實(shí)現(xiàn)，僅在顱內(nèi)壓正?；蛏卟怀^動脈舒張壓，腦灌注壓在4-5.3kPa(30-40mmHg)以上，動脈內(nèi)PaCO2在4-6.6kPa(30-50mmHg)的狀態(tài)下才能發(fā)揮作用。四、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的三主征頭痛是常見癥狀，發(fā)生率約為80～90%;頭痛多為跳痛、脹痛或爆裂樣痛，用力、咳嗽、噴嚏、排便可使頭痛加重。
5、平臥或側(cè)臥頭低位亦可使頭痛加重，坐姿時(shí)減輕;早期頭痛在后半夜或清晨時(shí)明顯，隨后頭痛為持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。頭痛的機(jī)理可能與顱內(nèi)壓增高使顱內(nèi)痛覺敏感組織受到刺激或牽拉有關(guān)。嘔吐不如頭痛常見;多在頭痛劇烈時(shí)發(fā)生，常呈噴射狀，與進(jìn)食無關(guān)，伴有或不伴有惡心;其機(jī)理可能系顱內(nèi)壓增高刺激延髓嘔吐中樞所致。視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征，發(fā)生率約為60～70%;雖然有典型的眼底所見，但患者多無明顯自覺癥狀，一般只有一過性視力模糊，色覺異常，或有短暫的視力喪失;這些視覺癥狀只持續(xù)數(shù)秒，少數(shù)可達(dá)30秒左右，稱為弱視發(fā)作。弱視發(fā)作常見于慢性顱內(nèi)壓
6、的增高晚期，常與頭痛程度平行。如果弱視發(fā)作頻繁時(shí)提示顱內(nèi)壓的增高持續(xù)存在，最終導(dǎo)致視力永久性喪失。其他癥狀:可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、展神經(jīng)麻痹、復(fù)視等癥狀。顱內(nèi)高壓嚴(yán)重時(shí)有生命體征變化:脈搏的變化多表現(xiàn)為脈搏緩慢（50～60次／分），若顱內(nèi)壓力繼續(xù)增高，脈搏可以增快；顱內(nèi)壓迅速增高時(shí)血壓亦常增高；呼吸多為頻率改變，先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式呼吸，也可淺而快，過度換氣亦不少見。當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過一定的代償能力或繼續(xù)增高時(shí)，腦組織受擠壓并向鄰近阻力最小的方向移動，若被擠入硬膜或顱腔內(nèi)生理裂隙，即為腦疝形成；疝出的腦組織可壓迫周圍
7、重要的腦組織結(jié)構(gòu)，當(dāng)阻塞腦脊液循環(huán)時(shí)使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，危及生命安全；臨床常見的腦疝主要是小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝。五、診斷ICP增高的診斷，應(yīng)重視病因的診斷，結(jié)合病史、臨床癥狀,觀察有無視乳頭水腫,可謹(jǐn)慎地作腰椎穿刺測壓,同時(shí)進(jìn)行MRI或CT及ECT等檢查,診斷便不難作出。尚有采取顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，觀察顱內(nèi)壓增高的動態(tài)變化。六、顱內(nèi)壓增高的處理（1）一般處理1、頭位抬高:15-30。，條件許可應(yīng)根據(jù)ICP來進(jìn)行調(diào)整。有研究表明抬高頭位可以降低腦靜脈壓力和腦血流量，因而可以穩(wěn)定的降低顱內(nèi)壓；最近有學(xué)者認(rèn)為抬高頭位有降低CPP的危險(xiǎn)，部分學(xué)者認(rèn)
8、為在CPP<70mmHg時(shí)應(yīng)將頭置于水平位置；一般認(rèn)為頭位抬高15-30。，在CPP>70mmHg的情況下是安全的；應(yīng)避免頭頸部位置過于扭曲以免影響靜脈回流。吸痰和頸部操作應(yīng)十分小心。2、液體的管理：過去主
