2018老年人感染

《2018老年人感染》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。

老年人感染 講授目的和要求掌握老年感染性疾病的特點、常見的老年感染性疾病及老年人抗感染藥物的使用原則。熟悉老年人感染的常見細菌以及綜合治療。了解老年人免疫功能的變化、老年人感染常見耐藥致病菌及治療。 老年人的免疫功能變化與感染老年人更易罹患多種感染性疾病原因:環(huán)境暴露的增加伴隨增齡而導致的生理功能的衰退慢性疾病的共存免疫功能變化(重要作用)衰老主要影響獲得性免疫，尤其是細胞免疫;體液免疫的改變主要是由于細胞免疫改變的結果。 免疫能力↓抗感染能力↓免疫性疾病↑腫瘤↑帶狀皰疹 二感染疾病特點及臨床特征1感染機會增多例如：男性>70歲，女性>60歲，菌尿癥可達20％；胃腸道感染2感染的臨床癥狀復雜和不典型“尿失禁、精神恍惚、不思活動、跌倒、生活不能自理”等五聯癥 二感染疾病特點及臨床特征3.易出現意識障礙 4容易發(fā)生多臟器功能衰竭---存在多種慢性病，一旦發(fā)生較為嚴重的感染，容易發(fā)生感染性休克、心律失常、消化道出血、DIC及MOFE 二感染疾病特點及臨床特征5.易水電解質紊亂 二感染疾病特點及臨床特征6.病情發(fā)展速度快，易惡化 二感染疾病特點及臨床特征7.對治療反應不同 二感染疾病特點及臨床特征8.老年人常見感染及病原菌以G-桿菌為主，其次為球菌 常見的老年感染性疾病一肺部感染占老年感染性疾病的60％左右,病死率高，≥80歲老年人肺部感染為第一死因原因：全身及局部免疫力的下降；肺順應性下降，造成細菌滋生；呼吸肌功能下降；吞咽反射降低，容易發(fā)生誤吸等等。 新加坡前總理李光耀，因肺炎病逝，享年91歲。趙一荻，因肺炎病逝，享年88歲。 臨床表現不典型：無咳、嗽痰、發(fā)熱胸痛。呼吸困難、精神恍惚譫妄、生活不能自理、乏力、納差、尿失禁。X檢查也不典型。 1老年人肺部感染臨床特點(1)老年肺炎臨床表現常不典型A.癥狀：發(fā)熱、咳嗽、胸痛可不明顯，常以消化道、心血管、神經精神癥狀甚至原有疾病惡化為首發(fā)表現;B.體征：注意肺部羅音的判斷(2)x線胸片改變不典型肺部出現新的浸潤灶即可作出診斷。注意動態(tài)比較。 入院時入院24h后 (3)實驗室檢查欠典型血常規(guī)的結果與病情嚴重程度不一定吻合。注意留取病原學標本：痰培養(yǎng)，痰涂片，血培養(yǎng)。 (4)并發(fā)癥多，病情發(fā)展快對病情的發(fā)展要有預見性，爭取醫(yī)療上的主動。并發(fā)癥發(fā)生率約60%。 (5)收住呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）無力咳痰，需氣管插管呼吸衰竭，需機械通氣合并嚴重心律失常，急性肺水腫或感染性休克嚴重意識障礙或昏迷合并消化道大出血腎衰竭或多臟器功能衰竭 2老年人肺部感染常見病原體院內感染、多次感染、混合感染以及細菌耐藥率高并出現多重耐藥菌株，是老年肺部感染病原學的特點。 常見病原菌：G-菌及厭氧菌為主；其次為大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的G-桿菌逐漸升高。 2老年人肺部感染常見病原體病原學復雜，根據患病地點，有無基礎疾病等因素則病原學不同。（1）社區(qū)獲得性感染中，以G+菌尤以肺炎鏈球菌感染多見，院內感染以G-菌多見，不可忽視非典型病原體。（2）合并基礎疾病的社區(qū)感染或院內感染中，以G-菌及厭氧菌為主的復數菌多見，其中大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、鮑曼不動桿菌占主導地位，金黃色葡萄球菌、腸球菌及軍團菌感染近年來增多。（3）真菌感染 3老年人肺部感染的治療早期(8小時內)、足量、聯合、規(guī)范用藥經驗性抗菌治療方案的選擇：第三代頭孢菌素；加β-內酰胺酶抑制劑的合成青霉素抗生素；抗厭氧菌感染嚴重肺部感染、醫(yī)院內獲得性感染、合并有多種疾病或高齡肺部感染患者必須遵循“降階梯式”治療方案 一步到位、重拳出擊，起始治療使用最佳廣譜抗生素強有力的聯合用藥：兼顧抗厭氧菌、抗真菌高齡老人遵循“早期足量，強效廣譜，安全低毒”原則，迅速控制感染 抗生素的選擇①G-菌感染：第三、四代頭孢菌素；聯合應用β-內酰胺酶抑制劑；新氟喹諾酮類②G+與G-菌混合感染：碳青霉烯類抗生素③G+球菌(包括MRSA、MRSE)感染：糖肽類抗生素④厭氧菌感染：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑⑤真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑 全身綜合性治療①注意解痙、平喘和化痰治療，必要時短期使用激素②補充營養(yǎng)和水分③協助排痰④注意基礎疾病的治療⑤避免應用強效鎮(zhèn)咳劑、麻醉劑、大劑量鎮(zhèn)靜劑⑥注意電解質紊亂及酸堿平衡⑦指導患者及家屬正確的進食方法，防止誤吸⑧注意口腔清潔衛(wèi)生 預防1.流感疫苗2.肺炎球菌莢膜多糖疫苗 二老年人尿路感染 >65歲女性尿路感染患病率為15-20%，是成年女性尿路感染的5倍；65-70歲男性患病率約3-4%，70歲以后可達20%以上。無論男女，久病臥床尿路感染發(fā)病率幾乎占50%；老年尿路感染中約60%屬于醫(yī)院內感染。 主要原因：?全身及局部免疫功能低下；?尿液引流不暢；?膀胱輸尿管反流；④接受導尿或留置導尿管；⑤常合并其他慢性全身性疾病如心、腦血管病、糖尿病、慢性腎臟病等；⑥生理性喝感覺減退，飲水量減少，致尿道不能及時“沖洗”；⑦上呼吸道感染引起血行感染。 老年人尿路感染的主要致病菌株:絕大多數是由細菌上行感染引起---最主要途徑引起老年人泌尿系統(tǒng)感染的細菌多為條件致病菌，尿培養(yǎng)的病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌始終占據感染菌株首位 臨床特點：癥狀不典型：畏寒、發(fā)熱、下腹不適、腰部酸痛、食欲減退等腎外的非特異癥狀；乏力、頭暈或意識恍惚，部分老年男性尿路感染病人可以尿潴留為表現，尿路刺激征不明顯 實驗室檢查尿常規(guī)細菌學檢查--關鍵泌尿系超聲檢查 防治措施：①查明尿路感染的易感因素：結石、腫瘤、前列腺肥大，糖尿病，雌激素降低等。②去除復雜因素后，采用較長療程的抗生素(4周或6周)，以達到徹底清除細菌的目的。③無癥狀性菌尿可不予抗菌治療，因為成功率不高且易復發(fā)。如菌尿持續(xù)存在或長期停留導尿管者，可選用對耐藥菌株有效的抗菌藥治療1-2周 ④增加患者的飲水量，充分水化。⑤嚴格掌握導尿指征，縮短留置尿管時間⑥增加老年患者的機體抵抗力，積極治療老年患者原發(fā)疾?、呃夏陭D女頻繁發(fā)作的尿路感染，可局部試用少量雌激素，對恢復下尿路的生理狀態(tài)可能有益 三老年人真菌感染（一）病原學白色念珠菌為院內真菌感染的主要致病菌；侵襲性曲霉菌病有漸增多趨勢； （三）老年人真菌感染機會性感染.年齡、長時間住院、慢性病、醫(yī)源性（操作、抗菌素、激素、化療） （三）真菌感染的診斷1．病原體檢查是真菌病診斷的最重要依據：老年患者在使用廣譜抗生素2周以上均應常規(guī)送痰做真菌檢查(涂片和培養(yǎng))，至少連續(xù)3次，如3次痰真菌培養(yǎng)陽性，菌種相同時，結合病史，真菌感染診斷可以成立。2．影像學檢查有助于診斷 1．抗真菌藥物治療早期治療侵襲性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的關鍵，但確診十分困難通過綜合分析患者臨床、影像學表現及實驗室檢測結果，對高度可能真菌感染患者給予搶先治療 首選廣譜長效、在痰液中濃度高的藥物氟康唑：第三代唑類抗真菌藥，對非白念珠菌效果較差。不良反應輕，發(fā)生率為16％，主要有惡心、腹痛、胃腸脹氣、肝酶升高等。對人類肝毒性小伊曲康唑：抗菌譜比氟康唑更廣，除毛霉菌外，對其他真菌感染的有效率80%以上，不良反應低于氟康唑伏立康唑(voriconazole)是氟康唑衍生物，主要用于侵襲性曲霉菌病 兩性霉素B：隱球菌、毛霉菌及曲菌侵襲性感染的經典治療藥物，但用于老年患者，幾乎每例均出現不同程度的腎毒性兩性霉素B脂質體毒副作用明顯減少嚴重的毛霉菌及曲菌侵襲性感染和伴有腦膜炎的新型隱球菌感染，推薦用兩性霉素B聯合氟胞嘧啶治療 卡泊芬凈：對耐藥的曲霉菌和念珠菌(包括非白色念珠菌的其他念珠菌)均有較好抗菌作用，但對隱球菌屬、鐮刀菌屬、毛孢子菌、接合菌亞綱等真菌均無抗菌作用。適應證為侵襲性曲霉病與念珠菌病。對氟康唑、兩性霉素B和氟胞嘧啶無效及不能耐受的曲霉病可使用該藥。對念珠菌感染優(yōu)于兩性霉素B，不良反應發(fā)生率則明顯低于兩性霉素B。 2．控制基礎疾患和誘發(fā)因素杜絕濫用抗生素3．綜合治療注意全身狀況和器官功能的調查注意腸外營養(yǎng)的補充免疫增強藥物 （一）抗感染藥物的使用原則及注意事項1.應盡早、準確、合理地選用抗生素，及時控制感染。2.注意事項：?確立正確診斷?最好使用殺菌劑?一般主張聯合用藥④根據老年人的體質情況，注意調整給藥方案⑤用藥途徑⑥注意腎毒性、肝損害⑦注意不良反應及相互作用⑧防止二重感染⑨重視病人以往用藥史及藥物過敏史，嚴防藥物不良反應⑩一般不主張一開始就使用高檔抗菌藥物（一則容易引起二重感染，二則加重病人的經濟負擔）五抗感染藥物在老年感染性疾病中的應用 （二）老年人感染的常見細菌1.G-桿菌：占60-70%2.耐藥的G+球菌感染：常見的有耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶陰性的溶血性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌、肺炎鏈球菌等。 老年人感染常見耐藥致病菌及治療1耐青霉素的肺炎鏈球菌(penicillinresistantstreptococcuspneumoniae，PRSP)：若肺炎鏈球菌對青霉素的MIC≤2mg／L，可選用大劑量阿莫西林、阿莫西林／棒酸、頭孢呋新、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗生素；如果MIC≥4mg／L，則建議應用新喹諾酮類抗生素、萬古霉素或克林霉素治療 2耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillinresistantcoagulasenegativestaphylococcus,MRCNS)：首選萬古霉素或去甲萬古霉素，感染嚴重病例，單用如治療效果不夠滿意者宜加用利福平，或根據藥敏結果加用喹諾酮類。 3耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(methicillinresistantstaphylococcusaureus，MRSA)：首選萬古霉素；替考拉寧亦屬糖肽類抗生素，其抗菌譜和抗菌活性與萬古霉素相似，而不良反應較萬古霉素為低 4產超廣譜β-內酰胺酶(extendedspectrumβ-lactamases，ESBLs)的細菌：對所有確認產ESBLs的菌株應當報告為耐所有青霉素類，頭孢菌素類和氨曲南。首選碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等)、頭霉素類(頭孢美唑、頭孢西丁等)抗生素。β-內酰胺類抗生素／酶抑制劑．如頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦等如果體外試驗敏感，也有較好療效。控制措施包括防止交叉感染和嚴格限制第3代頭孢菌素的使用 5產頭孢菌素酶(AmpC酶)的細菌：碳青霉烯類與第4代頭孢菌素有效。如果細菌同時產AmpC酶和ESBLs，則只有選用碳青酶烯類才有較好效果 6銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)首選抗銅綠假單胞菌藥物+環(huán)丙沙星;或抗銅綠假單胞菌藥物+氨基糖甙類+喹諾酮類／大環(huán)內酯類 7嗜麥芽窄食單胞菌(stenotrophomonasmahophilia)對氨基糖甙類、青霉素類、頭孢菌素類等抗生素均有一定抗藥性，亞胺培南／西司他丁、頭孢曲松耐藥率l0O％復方新諾明、替卡西林／棒酸等可作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的首選藥物。嚴重感染時還可考慮聯合用藥．替卡西林／棒酸+復方磺胺甲惡唑聯合治療有效率達8O％以上 8不動桿菌屬(acinetobacterspecies)對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類、喹諾酮類抗生素耐藥率均較高，碳青霉烯類抗生素(美洛培南、亞胺培南)高度敏感，其次是頭孢哌酮／舒巴坦。 9萬古霉素耐藥菌（1）耐萬古霉素的MRSA菌株（2）耐萬古霉素的腸球菌菌株將萬古霉素與氨基糖甙類藥物聯合應用，其次是使用壁霉素等替代治療耐萬古霉素的菌株的窄譜抗生素主要有：惡唑烷酮類（Oxazocidiones）如利奈唑烷（Linezolid，或稱Zyvox）;鏈陽菌素類即達福普?。╠alfopristin）/喹努普?。╭uinupristin）;脂肽類抗生素Daptomycin；酮大環(huán)內酯類（Ketolide）Telithromycin 謝謝