消渴小便利淋病脈證并治第十三

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目的要求了解消渴、小便不利和淋病的概念及合篇意義。熟悉消渴的病因病機(jī)與淋病的證狀。掌握消渴、小便不利的脈因證治。背誦原文第3、10條。 概說病名消渴、小便不利、淋病合篇意義這些疾病大都涉及到口渴和小便的變化，主要病變?cè)谀I與膀胱，所出方治，有的可以互相通用，故合為一篇討論。 病名解釋消渴：一指癥狀，是熱性病過程中的一個(gè)癥狀，即嚴(yán)重口渴；一指病名，即雜病中的消渴病，以多飲、多食、多尿、消瘦為主證。與肺胃腎關(guān)系最密切，后世分為上中下三消。 小便不利：是一個(gè)癥狀，可見于很多疾病。從本篇內(nèi)容來看，時(shí)病和雜病中的一些以小便不利為主的病證，均包括在內(nèi)。病名解釋 病名解釋淋病：是以小便淋瀝澀痛為主證。根據(jù)證候和病理變化，后世分為膏淋、石淋、勞淋、氣淋、血淋五種。 消渴主要內(nèi)容消渴病病機(jī)證治消渴癥的治療水飲內(nèi)盛水熱互結(jié) 一、消渴病機(jī)寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則營(yíng)氣竭。趺陽(yáng)脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅(jiān)；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)，堅(jiān)數(shù)相搏，即為消渴。（原文第2條）詞解：大堅(jiān)（指大便堅(jiān)硬）提示：論述消渴的病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)兩虛與胃熱氣盛。討論：消渴病 討論1.關(guān)于本條內(nèi)容《金鑒》將本節(jié)分為兩節(jié)，認(rèn)為第一段“當(dāng)在虛勞篇中，錯(cuò)簡(jiǎn)在此”。說明虛勞脈象。尤怡等認(rèn)為以脈象說明消渴病機(jī)，有謂分論消渴病機(jī)，有謂合論消渴病機(jī)。消渴病2.條文解釋寸口候心肺。心主血屬營(yíng)，肺主氣屬衛(wèi)?！案　睘闋I(yíng)陰不能內(nèi)守導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)虛浮，故浮取大而無力?！斑t”為陰血虛乏，不能營(yíng)灌和健運(yùn)血脈，故脈沉取則澀而不滑?！疤搫t衛(wèi)氣不足，勞則營(yíng)氣竭”，說明因虛勞損傷營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)陰虛竭，陽(yáng)氣不斂，導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，心熱移肺之上消?！皻馐t溲數(shù)，溲數(shù)即堅(jiān)”，指胃熱逼迫水津直趨膀胱；小便過多，津液耗傷，故大便堅(jiān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。3.治療補(bǔ)充上消：白虎加參湯中消：調(diào)胃承氣湯、麻子仁丸 二、消渴病證治（一）上消證治渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（原文第12條）病機(jī)：肺胃熱盛，津氣兩傷（二）下消證治男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。（原文第3）（三）上燥下寒證治小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之。（原文第10條）消渴病 癥狀解釋（白虎加參湯證）熱能傷津，亦易傷氣，氣虛不能化津，津虧無以上承，故渴欲飲水以自救也。但飲入之水，因其氣虛而不能敷布水津，水液反可直趨于下而為小便頻數(shù)，則津虧不足以潤(rùn)澤臟腑，口舌亦失其滋潤(rùn)。消渴病 （二）腎氣丸證1.飲一溲一的機(jī)制：腎陽(yáng)不足，釜底無薪，水不化氣，純從小便而出，故飲一溲一。2.適應(yīng)證：除小便反多癥狀外，尚可見面色蒼白、納呆食少，皮枯肌瘦，唇淡、舌質(zhì)淡、苔少乏津潤(rùn)，渴喜熱飲，小便清長(zhǎng)尿甜，脈象沉細(xì)無力尺部尤弱等證候。凡腎氣不足引起的淋癥、小便不利、糖尿病、尿崩癥后期及水腫病等，均有良效?；茫荷锌勺眉踊ǚ邸ⅫS精等潤(rùn)燥填精之品，或再選加人參、鹿角膠、肉桂、五味子、覆盆子等益氣溫腎藥物。 （三）栝蔞瞿麥丸證?？保骸叭簟薄翱唷庇懻摚?.為何列入消渴？2.病機(jī)：上燥下寒消渴病栝蔞根、懷山——生津潤(rùn)燥以止渴（治上）；附子——化氣升津（治下）；茯苓、瞿麥——利水氣3.配伍特點(diǎn)4.證候探討：5.使用注意：6.運(yùn)用：常用于腎病、尿毒癥的治療（口渴、水腫） 1.為何列入消渴癥狀有苦渴。消渴證一般認(rèn)為應(yīng)多飲多食多尿，何以小便不利？須知“三多”之證，其實(shí)不必兼?zhèn)?，故有“消中”、“消渴”、“腎消”之分。某些病例，不但不多，且有少者，如口不渴，或胃納不佳或小便少，此方正是治療小便少之消渴。亦可列小便不利。消渴病 3.配伍特點(diǎn)總的特點(diǎn)：寒潤(rùn)辛溫并用溫而不燥，清而不寒，滋而不膩，補(bǔ)利兼施，三焦兼顧，陰陽(yáng)并補(bǔ)，蜜丸遞進(jìn)，各達(dá)病所，各施其能消渴病 4.證候探討小便不利——腎陽(yáng)不足，氣化無權(quán)有水氣——可能腰以下浮腫，由小便不利，水停不化引起苦渴——腎氣不能化水，則津不上承而上焦燥熱從“小便利，腹中溫”可知——可知本證尚有腹中冷，脈沉補(bǔ)充——其小便頻而尿清，不痛，舌脈無熱象（脈當(dāng)沉緩）消渴病 5.使用注意①劑量：如燥氣獨(dú)盛于上，渴飲嚴(yán)重時(shí)，無水腫癥狀，花粉應(yīng)倍于附子，以增強(qiáng)生津潤(rùn)燥作用。本方病變重點(diǎn)在腎脾，故附、茯、懷的劑量不可隨意減少。②用藥：不宜用肉桂代附子，因肉桂乃辛甘大熱，氣厚純陽(yáng)，辛散行血之品，本證有上燥之口渴，故不伍大熱之肉桂以化氣，恐增其燥。為何不用桂枝：“腎氣未動(dòng)則宜桂，腎氣已動(dòng)則宜附”消渴病 一、水飲內(nèi)盛消渴證治脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之。（原文第4條）渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（原文第5條）討論：1.兩條比較消渴癥2.運(yùn)用：產(chǎn)后尿潴留、慢性尿路感染、前列腺肥大等3.注意：水逆證宜散劑，不宜湯劑為了克服胃腸蓄水所致的吸收困難，最好有散劑。 1.比較同：停水，小便不利，消渴癥狀異：第4條表邪未解，熱不得泄，膀胱氣化受阻，水停于下，津不輸布，以致渴欲飲水，小便不利。第5條是先因膀胱氣化失職，水不下輸，不僅下焦蓄水，進(jìn)而胃中亦停水，津不上布而口渴，飲水則拒而不納，故水入則吐。消渴癥 二、水熱互結(jié)消渴證治脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（原文第13條）討論：1.病機(jī)：水熱互結(jié)傷陰（下焦?jié)駸醾帲?.癥狀解釋：消渴癥3.比較：與五苓散的比較三個(gè)方面：一是有無表證；二是有無津液不足；三是有無水逆證4.運(yùn)用：阿膠可入血分，故可用治血尿 豬苓湯五苓散相同點(diǎn)癥：均有小便不利，口渴飲水，脈浮發(fā)熱機(jī)：水與邪結(jié)治：豬苓、茯苓、澤瀉利小便不同點(diǎn)癥：先發(fā)熱，多飲，后小便不利，尿黃赤，可有膿血，舌紅絳苔黃干，舌紅絳苔黃干。先小便不利，后微熱消渴，尿不黃，無熱，無膿血，舌淡苔薄白，脈浮緩。機(jī)：水熱互結(jié)傷陰邪與水結(jié)陰未傷治：清熱育陰利水化氣行水藥：阿膠、滑石滋陰清熱利水。桂枝、白術(shù)化氣行水，健脾燥濕 2.癥狀解釋脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利是水熱互結(jié)，氣不化津，故用豬苓湯利水滋陰，水去則熱無所附，津復(fù)則口渴亦止。脈浮——病在下焦，尺脈沉，故相對(duì)寸關(guān)脈浮。消渴癥 小便不利的治療從條文看，應(yīng)包括五苓散證、豬苓湯證、栝蔞瞿麥丸證及蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯證，因栝蔞瞿麥丸已歸于消渴病，五苓散、豬苓湯列于消渴癥，故這里只介紹蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯。小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。（原文第11條）討論：1.用藥2.三方歸納及比較 藥物考證蒲灰——即蒲黃，此處應(yīng)生用。鄒潤(rùn)安：“蒲黃之質(zhì)，因有似灰也”，非炒之成灰可知。白魚——衣魚（書或衣服里的一種蛀蟲），能“療淋墮胎”（別錄）消瘀行血。青鹽——即內(nèi)蒙古一帶所產(chǎn)巖鹽，性味咸寒，療溺血、吐血、助水臟、益精氣。小便不利 三方歸納（蒲灰散）組成——生蒲黃、滑石病機(jī)——濕熱挾瘀，蘊(yùn)于下焦證狀——小便不利，莖中疼痛，少腹急痛，或有浮腫治法——化瘀泄熱，利竅小便不利 三方歸納（滑石白魚散）組成——滑石、亂發(fā)、白魚病機(jī)——濕熱挾瘀，瘀為主證狀——口渴，小便不利，少腹脹滿，或有血尿治法——化瘀泄熱利竅小便不利 三方歸納（茯苓戎鹽湯）組成——茯苓、白術(shù)、戎鹽病機(jī)——中焦脾虛，下焦?jié)駸彷^甚證狀——腹脹滿，小便不利，尿后余瀝治法——益腎清熱，健脾利濕小便不利 三方比較三方方治，有虛實(shí)輕重之別蒲灰散善于利濕通淋，但消瘀止血之功，不如滑石白魚散；茯苓戎鹽湯，則具有健脾之功，是通中兼補(bǔ)之方。小便不利 淋病淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。（原文第7條）淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血。（原文第9條）詞解：小便如粟狀、弦急、便血討論：1.第7條屬石淋典型癥狀2.禁忌：淋家不可發(fā)汗（不可拘泥于此）