珠海市基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策指南

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1、珠海市基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策指南一．保障人群：參加了珠海市職工基本醫(yī)療保險、珠海外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險、珠海未成年人醫(yī)療保險、珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人。二．選定門診定點機構(gòu)：1、參保人需在門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)中，選定一家作為其就醫(yī)機構(gòu)，社保年度內(nèi)不予變更。因工作調(diào)動或住址變動的，可以憑有效證明材料（如調(diào)令、勞動合同、房產(chǎn)證、戶口本、房屋租賃證明等）到新選定機構(gòu)辦理變理。定點鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中山可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點。2、參保人攜帶身份證或社?？ǎùk的須帶代辦人的身份證或社?？ǎ┑介T診定點機構(gòu)，填寫《門診統(tǒng)籌定

2、點醫(yī)療機構(gòu)個人選定申請表》，辦理選定手續(xù)。三．醫(yī)療待遇享受時間：參保人自參保繳費次月1日起納入門診統(tǒng)籌，停止繳費的次月1日起停止享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)并簽約后發(fā)生的門診費用按規(guī)定予以報銷。欠繳門診統(tǒng)籌費用的，暫停享受待遇。參保人社保年度內(nèi)停保的，門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保年度末。注：社保年度是指當(dāng)年7月1日至次年6月30日四．醫(yī)療待遇：參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診費用，屬門診統(tǒng)籌支付的部分，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。l門診統(tǒng)籌基金予以支付以下費用：1、普通門診診查費2、符合基本醫(yī)療支付

3、范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費3、三大常南側(cè)、生化、黑白B超、心電圖以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費用4、除外暫行辦法規(guī)定的門診統(tǒng)籌基金不予支付的費用l門診統(tǒng)籌基金不予支付以下費用：（一）非治療性費用：掛號費、救護車費、會診交通費等。（二）各種按摩保健用品費用。（三）手法推拿費用。（四）殘疾康復(fù)費用、麻風(fēng)病治療費用。（五）各種美容美體、整形、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費用，如洗牙、鑲牙、牙列正畸術(shù)、驗光、配鏡、眼科準(zhǔn)分子激光治療等費用。（六）無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)

4、療費用。（七）打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發(fā)生的醫(yī)療費用。（八）自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用（無民事行為能力的人除外）。（九）犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用。（十）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用。（十一）其它不符合國家、省、市基本醫(yī)療保險支付范圍的費用五．轉(zhuǎn)診：門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請，機構(gòu)蓋章同意，轉(zhuǎn)往協(xié)議定點醫(yī)院或市級專科醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。醫(yī)療費用先由個人墊付，然后回選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)按規(guī)定報銷。符合門診統(tǒng)籌支付范圍的轉(zhuǎn)診費用，門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。社保年度內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計為1500元

5、（含自付部分）六．急診：參保人在市內(nèi)其他門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)急診的，應(yīng)及時告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點機構(gòu)，費用支付方式同轉(zhuǎn)診。在非門診定點機構(gòu)發(fā)生的急診費用，門診統(tǒng)籌基金不予報銷。